社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

47、新型农村合作医疗制度试点地区的具体做法

生活实例

　　老江一家在湖北省随州市曾都区的农村生产生活，他们所在的地区是湖北省新型农村合作医疗制度的试点县。他们很想了解本区实施新型农村合作医疗制度的具体做法。

关键词解析

　　随州市曾都区作为湖北省新型农村合作医疗制度的试点县，制定了《随州市曾都区新型农村合作医疗制度实施办法》，该办法对新型农村合作医疗制度试点的目标和原则、组织机构与职责、参合农民的权利和义务、基金的筹集、基金的管理、基金的使用、医疗服务、监督管理和考核和奖惩都作出具体的规定。下面介绍新型农村合作医疗制度试点的原则、组织机构与职责、基金的筹集、基金的管理、基金的使用等五方面的内容。

　（一）新型农村合作医疗制度试点的原则。新农合实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，大病统筹、小病补偿，公开公平、民主监督的原则。新农合以大病住院统筹为主，兼顾门诊医疗。

　（二）组织机构和职责。
　　1、组织机构。区、镇（办）成立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称“合管委”)，负责本行政区域内新农合的组织、协调工作。村成立新型农村合作医疗管理小组。区卫生局为全区新农合工作的业务主管部门。区设立新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称“合管办”)，镇（办）设立新型农村合作医疗管理站(以下简称“合管站”)，为新农合经办机构，负责辖区内新农合的业务管理和日常工作。镇合管站为区合管办的派出机构，由区合管办统一管理。

　　2、区合管办的主要职责：（1）贯彻落实上级党委、政府和卫生主管部门关于新农合工作的方针、政策，负责全区新农合的日常管理工作；（2）结合本区实际拟定推行新农合制度的具体规定和措施，经批准后组织实施；（3）制订年度新农合工作方案，编制新农合基金的预算和决算方案；（4）负责新农合定点医疗机构的资格审查、确认，依据有关规定对提供新农合服务的机构和参与人员实行监督；（5）负责建立全区新农合信息系统，及时收集、整理、分析、评价并上报新农合信息；（6）负责监督医疗费用的核销及转至市外定点医疗机构就诊的审批工作；（7）负责调解新农合运行中发生的争议、纠纷，为参加新农合的农民(以下简称“参合农民”)提供咨询服务；（8）协助筹集、管理新农合基金；（9）定期向区合管委、区新型农村合作医疗监督委员会报告工作；（10）承办上级交办的其它工作。

　　3、镇合管站的主要职责：（1）负责本镇（办）新农合的组织协调工作；（2）协助筹集、管理新农合基金；（3）负责本地镇、村两级定点医疗机构垫付的门诊、住院补偿费用的初审工作。对参合农民外出、暂住、探亲期间因病住院和经合管办批准转至市外定点医疗机构住院的医疗费用进行审核补偿；（4）与村（居）民委员会签订新农合服务协议，核发《曾都区新型农村合作医疗证》(以下简称“医疗证”)，建立门诊家庭账户，并提供咨询服务；（5）报告、公布本辖区内新农合基金的收支情况；（6）对辖区内定点医疗机构的服务质量和执行新农合政策的情况进行监督；（7）落实上级交办的其它工作。

　　4、村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：（1）负责本村农民参加新农合的宣传动员、入户登记工作；（2）协助有关部门做好参合农民的协议签订、医疗证发放和基金征缴工作；（3）监督村级定点医疗机构的卫生服务和村民的就医行为；（4）对本村农民医疗费用补偿情况进行公示。

　　（三）基金的筹集。新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年55元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政转移支付三部分构成：
　 （1）参合农民每人每年交纳15元；
　 （2）地方财政按实际参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元，其中省财政补助15元，区财政补助5元；
　 （3）中央财政专项转移支付资金按实际参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。
　 （4）每年12月31日为农民参加下年度新型农村合作医疗的登记、交费截止时间。参合农民逾期不缴纳新型农村合作医疗基金，或不按规定办理基金登记、变更登记或者注销登记的，经两次催款仍不缴纳的，视为自动放弃参合资格。参合农民不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。经区人民政府审定的农村五保户、农村低保户、特困优抚对象参加新农合，其个人应缴纳的资金由区财政、民政部门分别从税费改革转移支付资金、医疗救助资金和优抚经费中列支，并划入新农合基金专户。

　　（四）基金的管理。新型农村合作医疗基金分为住院基金、门诊基金、风险基金。
　 （1）住院基金按人年平40元提取，用于参加新型农村合作医疗患者封顶线以内的住院医疗费用补偿和规定的特殊慢性疾病的门诊医疗费用补偿。
　 （2）门诊医疗基金按人年平13元提取，用于参加新型农村合作医疗患者门诊医疗费用的补偿。
　 （3）风险基金按人年平2元提取，用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。风险基金滚存累计达到上一年度筹资总额的10%以后不再提取。
　 （4）参合农民的门诊医疗费、住院医疗费经区合管办、区财政局审核后，由区财政局通知合作医疗基金代理金融机构将垫付资金每月向定点医疗服务机构核拨一次。每月的前10日为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。

　　（五）基金的使用。
　 （1）参合农民门诊补偿费用按每人每年21元标准划入门诊家庭帐户，包干使用。每户补偿门诊医疗费用数额不得超过家庭帐户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵交下年度个人应交费用；
　 （2）参合农民因病住院治疗，可获得住院期间包括药费、床位费、手术费、输液费、输血费、输氧费、处置费、常规影像检查（B超、心电图、放射）及常规化验检查（血、尿、大便常规、普通生化)等诊疗服务项目费用的补偿。住院医疗费用补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇（办事处）定点医疗机构100元；区级定点医疗机构200元；区外市级定点医疗机构500元；省级定点医疗机构1000元。封顶线标准为15000元，即新型农村合作医疗基金为每个参合农民在1年内累计补偿的住院医疗费总额不超过15000元。参合农民每次住院的医疗费用，在起付线以下部分由个人负担，起付线以上的部分从新型农村合作医疗住院医疗基金中分段按比例补偿；
　 （3）下列费用不纳入新农合基金补偿范围：①不属于新农合《住院病种目录》、《基本用药目录》、《诊疗服务项目目录》范围的医疗费用；②斗殴致伤、意外伤害、自伤、自杀、自残、服毒、公伤、酗酒、整容、美容、矫形、交通肇事、计划生育、职业病发生的医疗费用；③经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的费用；④自点药品和医学检查的费用，与疾病无关的检查、治疗费用和不符合处方用药的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；⑤因他人造成的伤害等可以依法由他人赔偿的医疗费用；⑥其它违反有关规定的医疗费用。
　 （4）住院医疗费用补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为：镇（办）定点医疗机构80元；区级定点医疗机构200元；区外市级定点医疗机构400元；省级定点医疗机构1000元。封顶线标准为3万元，即新农合基金为每个参合农民在1年内累计补偿的住院医疗费总额不超过3万元。参合农民每次住院的医疗费用，在起付线以下部分由个人负担，起付线以上部分从新农合住院医疗基金中分段按比例补偿：①在镇（办）定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：80元以上部分，按75%的比例报销；②在区级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：200元以上部分，按55%的比例报销；③在区外市级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：400元以上部分，按50%的比例报销；④在省级定点医疗机构诊治的住院费用补偿比例为：1000元-5000元部分，按30％的比例报销；5001元-9999元部分，按40%的比例报销；1万元以上部分，按45%的比例报销；
　 （5）参加新农合的孕妇属计划内生育的，住院正常分娩（含剖宫产）每人定额补助200元，由产妇出院时在就诊所在定点医疗机构申请即时报销。有产科并发症或合并症的纳入一般住院补偿范围，但不再享受定额补助；
　 （6）参合农民住院时发生的中医适宜技术、中草药费用，在原报销比例的基础上提高5%。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。农村五保户、低保户、特困优扶对象取消住院起付线标准。参合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入补偿范围。