社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

41、大额医疗费用互助基金

生活实例

　　向某是北京市某企业的一名城镇职工基本医疗保险参保人员，他所在的单位和他本人参加了大额医疗费用互助。2007年他被诊断患有恶性肿瘤，在北京某基本医疗保险定点医疗机构住院治疗医疗费用达180625元，他想知道应当怎样解决自己巨额的医疗费用。

关键词解析

　　向某首先可以按前述规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。对于超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用，可以按照《北京市基本医疗保险规定（修正）》的规定由大额医疗费用互助基金按照一定的比例支付。下面介绍大额医疗费用互助制度的相关规定。

　　大额医疗费用互助制度是《北京市基本医疗保险规定（修正）》规定的一项补充医疗保险制度，《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定了与之类似的附加医疗保险制度，《广州市城镇职工基本医疗保险施行办法》规定与之类似的重大疾病医疗补助制度。

　　大额医疗保险费用互助制度的相关规定有：
　 （1）大额医疗费用互助基金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助，但实行国家公务员医疗补助制度的用人单位及其职工和退休人员除外；
　 （2）大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1％缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助基金在每月缴纳基本医疗保险费用时一并缴纳；
　 （3）大额医疗费用互助基金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：①职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助基金支付50％，个人支付50％；②退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助基金支付70％，个人支付30％；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助基金支付80％，个人支付20％；③大额医疗费用互助基金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高限额为2万元；④职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助基金支付70％，个人支付30％。但大额医疗费用互助基金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。