社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

38、基本医疗保险诊疗项目

生活实例

　　老夏是湖北省某企业的一名职工，他所在的单位为他办理了城镇职工基本医疗保险。2007年老夏因心脏病住院治疗，他在办理医疗费用报销过程中被告知，根据当地城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的相关规定，挂号费、病历工本费不能给予报销，检查治疗加急费、优质优价费不能报销，心脏搭桥术治疗需自付30％的费用。他想了解城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的相关规定。

关键词解析

　　根据《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（1999年6月30日 劳社部发[1999]22号，下称《意见》）的规定，只有按照国家有关规定确定为基本医疗保险诊疗项目的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目才能按照规定由基本医疗保险统筹基金予以报销。《意见》的具体规定如下：
　 （1）基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件：①临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；②由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；③由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目；
　 （2）基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理；
　 （3）国务院劳动保障行政部门负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目；
　 （4）各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必需严格控制调整的范围和幅度。

　　根据《意见》的规定，湖北省劳动和社会保障厅制定了《湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，按照该《办法》的规定，挂号费、院外会诊费、检查治疗加急费、优质优价费都属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目；心脏搭桥术属于基本医疗保险支付部分费用用的诊疗项目，需要参保人员自付30％的费用。