社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

37、基本医疗保险统筹基金和个人支付医疗费用的比例

生活实例

　　上例中的欧阳先生2007年2月25日至2007年6月30日那次住院的医疗费用为172505元，其中2007年2月25日至2007年5月25日的医疗费用为129565元，2007年5月26日至2007年6月30日的医疗费用为42940元。2007年9月10日至2007年10月15日第二次住院的医疗费用为39865元。欧阳先生第一次住院是在三级医院，第二次住院是在二级医院。欧阳先生在2007年发生的医疗费由基本医疗保险基金和个人按照怎样的比例分担。

关键词解析

　　 《北京市基本医疗保险规定（修正）》第三十六条的规定：“在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累计支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：
　 （一）在三级医院发生的医疗费用：（1）在起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；（2）超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；（3）超过4万元的部分，统筹基金支付5%。
　 （二）在二级医院发生的医疗费用：（1）起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；（2）超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；（3）超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
　 （三）在三级医院发生的医疗费用：（1）起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；（2）超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；（3）超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。
　 （四）退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60%。但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高限额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。”

　　根据上述规定，结合北京市劳动保障行政部门发布的基本养老保险基金支付的起算标准，可以计算出欧阳先生二次住院三个结算期基本医疗保险基金和个人应支付的金额。