社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

35、城镇职工基本医疗保险费用结算管理

生活实例

　　陈先生在前面的学习中知道了社会保险统筹基金和个人账户的支付范围，明白了起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。他想进一步弄明白应由统筹基金支付的一部分医疗费用是怎样支付的。

关键词解析

　　陈先生提出的问题实际上涉及到社会保险经办机构与定点医疗机构之间如何结算基本医疗保险费用。根据原劳动和社会保障部等部门发布的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（1999年6月29日 下简称《意见》）的规定，基本医疗费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采用总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。采用总额预付结算方式的，要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构，合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定地点、诊疗疾病必需的、合理的医疗服务。采取服务项目结算方式的，要根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。同时，要加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。采取服务单元结算方式的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院日作为结算的服务单元。具体结算标准可以按同等级医疗机构的服务单元的平均费用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数适时调整。同时，要加强基本医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。

　　《意见》规定，属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算。

　　根据《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》的规定，在北京市，基本医疗保险费用的结算有以下规定：（1）基本医疗保险费用的结算方式包括：参保人员门诊、急诊和住院医疗费用以服务项目为主要结算方式；部分病种的医疗费用按医疗机构的不同等级实行按病种结算；门诊肾透析、肾移植后服排异药的医疗费用实行定额结算。属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算；（2）参保人员到本人的定点医疗机构门诊、急诊或者到定点零售药店购药,按规定应由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用，参保人员凭《北京市民卡》与定点医疗机构或者定点零售药店直接结算，由市和区、县社会保险基金管理机构拨付给定点医疗机构或者定点零售药店。不属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用或者个人帐户资金不足支付时，由参保人员现金结算；（3）参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用中由个人支付的部分，与定点医疗机构直接结算。参保人员在办理住院手续时，按照基本医疗保险规定应由个人支付的比例，先交纳一定数额的预交金，由定点医疗机构开具预交收据，出院时进行结算；（4）参保人员在定点医疗机构住院的医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，应由基本医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险事务经办机构与定点医疗机构结算。