社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

34、基本医疗保险用药范围

生活实例

　　陈先生在学习基本医疗保险基金支付范围了解到，基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用时，其用药范围必须是纳入《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的药品，他希望了解《药品目录》是怎样制定的，使用《药品目录》中的不同类别的药品，基本医疗保险基金支付比例是否存在差异。

关键词解析

　　《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号 以下简称《办法》）规定了制定《药品目录》的目的，《药品目录》的制定依据，以及使用《药品目录》中的不同类别的药品时基本医疗保险基金的支付比例。《办法》包括以下具体规定：
　 （1）基本医疗保险用药范围通过制定《药品目录》进行管理；
　 （2）纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：①《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；②符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；③国家药品监督管理部门批准正式进口的药品；
　 （3）以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：①主要起营养滋补作用的药品；②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；④各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；⑥劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品；
　 （4）《药品目录》所列药品包括西药、中成药（含民族药，下同）、中药饮片（含民族药，下同）。西药和中成药列基本医疗保险基金准予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名；
　 （5）《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%；
　 （6）基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下原则支付。使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。