社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

33、基本医疗保险定点医疗机构

生活实例

　　通过以上问题的解答，陈先生清楚了基本医疗保险统筹基金、个人账户的支付范围，以及基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额。也清楚了除急诊外，在非定点医疗机构就诊的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。他想知道定点医疗机构是如何确定的，参保人员如何确定自己的定点医疗机构。

关键词解析

　　《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（以下简称《办法》）第四条规定了申请定点医疗机构的资格，该条规定：以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；（2）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（4）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；（5）专科疾病防治院（所、站）；（6）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）。

　　《办法》第五条规定了定点医疗机构必须具备的条件，该条规定：定点医疗机构应具备以下条件：（1）符合区域医疗机构设置规划；（2）符合医疗机构评审标准；（3）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；（4）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；（5）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

　　《办法》第六条规定了申请定点医疗机构的程序和应提交的材料。该条规定，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：（1）执业许可证副本；（2）大型医疗仪器设备清单；（3）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；（4）医疗机构评审合格的证明材料；（5）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；（6）由劳动保障行政部门规定的其它材料。

　　《办法》第七条规定了定点医疗机构的审批程序，该条规定，劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构的定点资格进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

　　《办法》第八条规定了参保人员如何确定自己的定点医疗机构。该条规定，参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。另外，《办法》规定，获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为全体参保人员的定点医疗机构。 除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务中心）。有管理能力的地区根据可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。参保人员对就医的定点医疗机构，可在选定1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。