社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

32、统筹基金的起付标准和最高支付限额

生活实例

　　从上一个问题的解答中，陈先生得知城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户的支付范围，他了解到统筹基金的支付范围包括住院治疗的医疗费用等。他想知道，是否所有的住院治疗的费用都可以由统筹基金支付；如果不是，住院治疗的费用究竟由统筹基金支付多少，自己个人账户支付或者现金支付应为多少？陈先生2007年患恶性肿瘤开支各种医疗费用123892元，他想知道他的医疗费用应由统筹基金支付多少。

关键词解析

　　对于列入统筹基金支付范围的住院治疗的医疗费用，只有当住院治疗的医疗费用达到一定的数额，才可以由统筹基金支付，这里的一定数额就是统筹基金的起付标准。同时，统筹基金对住院治疗的医疗费用的支付，还有最高支付限额的限制。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》对统筹基金的起付标准和最高支付限额作出了原则规定，即：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定的比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

　　陈先生所在的用人单位在北京市行政区域内，关于统筹基金的起付标准和最高支付限额应适用北京市基本医疗保险的相关规定。《北京市基本医疗保险规定（修正）》对统筹基金的起付标准和最高支付限额作出了具体规定，即：基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10％左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5％左右确定。基本医疗保险基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年度本市职工平均工资的4倍左右确定。基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门发布。