社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

45、城镇居民基本医疗保险的费用支付原则及医疗保险待遇

生活实例

　　上例中的大李夫妻俩想进一步了解城镇居民基本医疗保险的费用支付原则及医疗待遇的相关规定。

关键词解析

　　《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定的城镇居民基本医疗保险的费用支付原则为：城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

　　各试点城市城镇居民基本医疗保险实施办法均规定了参保人员的医疗保险待遇。《随州市曾都统筹区城镇居民基本医疗保险实施细则》规定：
　 （1）城镇居民基本医疗保险基金的使用： 城镇居民基本医疗保险基金，90%用于支付符合政策规定的住院和门诊大病医疗费用。10%用于社区医疗卫生服务机构对参保居民的健康检查和普通门诊就医补助。不建个人账户；
　 （2）城镇居民基本医疗保险的最高支付限额：一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为3万元。超过部分由个人负担或按其它政策解决；
　 （3）参保人员住院起付标准。参保居民住院实行起付线制度。在一级以下定点医疗机构（含一级）住院起付线标准为100元；在二级定点医疗机构住院起付线标准为300元；在三级定点医疗机构住院起付线标准为500元；经批准转省级定点医疗机构住院起付线标准为800元；经批准转省外定点医疗机构住院起付线标准为1000元。"三无"人员（无赡养对象、无经济来源、无劳动能力）不设起付线。一个保险年度内在本统筹区二级及以上医疗机构住院二次以上的参保患者（含二次），起付线标准降低100元；
　 （4）住院费用的报销比例。参保居民住院医疗费用在政策规定范围内的，按比例报销。具体标准为：在一级以下定点医疗机构住院发生的医疗费用按65%的比例报销，在二级定点医疗机构住院发生的医疗费用按55%的比例报销，在三级定点医疗机构住院发生的医疗费用按50%的比例报销，经批准转统筹区以外定点医疗机构住院发生的医疗费用按40%的比例报销。低保对象在惠民医院（含惠民窗口）就诊，享受惠民医疗的有关减免待遇政策；
　 （5）缴费时间增加提高报销比例。参保居民缴费每满一年，在享受前述的报销比例基础上，提高一个百分点，但最高不超过10个百分点；
　 （6）特殊慢性病的门诊治疗待遇。参保居民患有高血压三级、冠心病、Ⅱ型糖尿病、脑血管意外后遗症、重症肌无力、晚期肝硬化者，需要进行特殊慢性疾病门诊治疗的，经医疗保险经办机构鉴定批准后，发给特殊慢性疾病证，享受门诊医疗待遇。标准为：一个保险年度内门诊医疗费用在3000元以内按20%的比例报销，3000元以上部分的费用自理。参保居民在定点医疗机构门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和器官移植术后抗排异、血友病、系统性红斑狼疮抗免疫治疗等特重疾病治疗，一个保险年度的门诊医疗费用，医疗保险基金按50%的比例报销。