社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

31、城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范

生活实例

　　上例中的陈先生在知道基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成后，他想进一步知道统筹基金和个人账户各自的支付范围。

关键词解析

　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

　　陈先生所在的用人单位在北京市行政区域内，关于统筹基金和个人账户的具体支付范围应适用北京市基本医疗保险的相关规定。根据《北京市基本医疗保险规定（修正）》的规定，基本医疗保险基金和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、以及服务设施范围和支付标准。
　　基本医疗保险基金支付下列医疗费用：
　 （1）住院治疗的医疗费用；
　 （2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观7日内的费用；（3）恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
　　基本医疗保险基金不予支付下列费用：
　 （1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
　 （2）在非定点零售药店购药的；
　 （3）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；
　 （4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；
　 （5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
　 （6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
　 （7）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
　　个人账户支付下列费用：
　 （1）门诊、急诊的医疗费用；
　 （2）到定点零售药店购药的费用；
　 （3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
　 （4）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当有个人负担的医疗费用。个人账户不足的部分由本人自付。