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败血症、急性肾功能衰竭患者死亡案

[编者按]：本例属自身免疫疾病患者，在进行免疫抑制治疗的过程中，患者出现严重感染，并发生败血症。由于疾病发展缓慢，长期抗生素应用后败血症症状不典型，导致医方漏诊败血症长达数月。在患者感染严重期间，医方同时使用多种严重肾毒性抗生素，导致患者死于急性肾功能衰竭。患方主张因医方医疗过错导致患者死亡。经医疗诉讼，医院最终部分赔偿。

一、关键事实

　　患者，女，24岁，于2005年2月4日因间断性发热、一过性皮疹及关节疼痛住入某医院风湿科，被诊断为成人斯蒂尔病（证据1）并接受大剂量糖皮质激素（地塞米松、强的松）治疗。2005年4月25日因发热、耳后肿痛再次住入该科（证据2），入院时存在柯兴氏综合症（证据3）。

　　在针对成人斯蒂尔病进行大剂量长时间应用糖皮质激素治疗的背景下，患者于2005年4月25日因右耳后肿痛6天再次住入该院风湿科，拟“淋巴结肿大性质待查、成人斯蒂尔病？”进行相应的治疗，住院过程中肿大淋巴结经活检证实为炎症性改变。患者住院10天左右耳部肿痛达到最为严重程度，同时伴有高热。从5月7日开始被告医生开始考虑患者是否同时患有败血症并进行血培养及应用罗氏芬加强抗感染治疗、同时认为“地塞米松控制病情不佳，换用甲强龙治疗”（证据4）。此时被告医生的诊疗思维是：“如果甲强龙能控制体温，其它的感染证据不足，可停抗生素”（证据3）。5月10日，在患者当天中午“体温突升致38.40C”的情况下，因为血培养示无细菌生长，被告医生认为“目前感染依据不足，停用罗氏芬”而否定了败血症存在的可能性（证据5）。此后在大剂量激素甲强龙的强有力控制之下，患者仍处于间断性发热状态，有时高热，直到6月9日再次进行血培养时才被明确诊断为败血症，此时离开始怀疑败血症到明确诊断败血症已经过去32天。

　　患者2005年4月4日的门诊病历中记录“肝功能正常”（证据6）。住院期间共检查7次生化全项（证据7），但医院给患者家属仅复印了6月6日1次检查结果。5月10日被告医生因患者“激素控制体温不佳，加用免疫抑制剂雷公藤治疗”（证据8），应用雷公藤一周左右患者开始出现“近日食纳差、胃胀不适”等消化道症状，被告医生考虑到是雷公藤的毒副作用却仍然继续使用（证据9）直至查出严重肝损害。被告医生以“免疫性肝炎（重型）”将患者转入感染科进一步治疗（证据10）。

　　2005年6月7日，患者因咽拭子培养出白色念珠菌（证据11）而被诊断为“霉菌感染”，先后于6月7日到10日之间接受了大扶康、二性霉素B、万古霉素、马斯平等四种强烈肾毒性药物同时使用的治疗（证据12）。6月8日起患者尿量减少（证据13），到6月10日，患者24小时尿量只有400ml（证据14），出现急性肾功能衰竭。

　　患者入院诊断及鉴别诊断中没有涉及恶性组织细胞增生症，2005年6月7日全院大会诊记录中明确记载：“目前恶组诊断证据不足”（证据15）。但病人死亡诊断却为：1、恶性组织细胞增生症；2、霉菌感染；3、败血症。

二、关于争议焦点及需要鉴定的关键医疗过错

　1、被告医生对患者成人斯蒂尔病与败血症的鉴别诊断，未按相关鉴别诊断标准及<临床微生物学血培养操作规范>进行，导致败血症诊断延误32天，并直接导致患者死亡；
　2、被告医生对患者成人斯蒂尔病疾病本身存在肝脏损害认识不足，并对其应用具有严重肝毒性药物雷公藤，导致肝功能衰竭，加速病人死亡；
　3、被告医生将病人口腔正常寄生的白色念珠菌诊断为霉菌感染，应用二性霉素B、大扶康、去甲万古霉素等剧烈肾毒性药物，导致病人急性肾功能衰竭，加速病人死亡。
　4、被告医院医疗质量管理混乱。

三、关于医疗过错（部分医疗过错内容未公开）

　（一）被告医生未按照规定方法对成人斯蒂尔病与败血症进行鉴别诊断，导致败血症延迟诊断32天，并直接导致病人死亡。
　（二）被告医生对肝脏已受损的患者应用严重肝毒性药物雷公藤，且发现后没有及时停药，最终导致患者肝功能衰竭。
　（三）被告医生将口腔白色念珠菌正常寄生误诊为霉菌感染，过度治疗导致患者急性肾衰加速病人死亡。

四、关于被告医院医疗质量管理混乱

　1、不执行国家核心医疗质量管理制度

　　卫生部下发的我国核心医疗管理制度之一《疑难病讨论制度》规定：“一周以上未确诊的病例，由科主任提出，医务科组织有关科室专家进行跨科室或全院疑难病例讨论。经全院会诊、讨论，本院仍难以确诊的病例，由科主任提出，医务科负责邀请院外专家会诊以确定诊断”。然而本案患者不明原因、不可控制的发热症状在住风湿科持续的一个月中，被告医生没有进行过任何疑难病讨论。因此本案患者住院期间在病情一周以上未确诊时，按国家规定应该享受到的科内疑难病诊讨论、全院会诊疑难病讨论、请院外专家会诊疑难病讨论等服务的权利被无端剥夺，导致其危及生命的“败血症”未能被及时发现死亡。

　2、对疾病诊断十分随意

　　根据患者病情的一般表现诊断为“成人斯蒂尔病”，我们认为是正确的，而且患者第一次住该院风湿科接受以激素为主的治疗明显有效。然而被告医生在病人死亡后针对主要疾病的诊断却令人意外的给出了“恶性组织细胞增生症”的诊断。查阅该病历全部内容没有任何可以提示此病的依据。而病历中有依据的“成人斯蒂尔病、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、感染性休克、柯兴氏综合症”均未列入出院诊断。由此可以看出被告医院医疗质理管理的混乱程度。

3、过度治疗

　　没有任何依据的应用抗菌谱非常窄且肾毒性非常强的抗生素万古霉素，在发热病因不明的情况下、在感染性疾病没有针对性抗生素应用的性况下完全依靠激素控制发热病情，应用治疗上非必需药物雷公藤，在三天时间内更换二性霉素B、大扶康、万古霉素、马斯平等临床须谨慎应用的特殊抗生素，诸多现象均说明被告医生对患者严重过度治疗。

　4、没有进行必要的知情告知

　　对于“成人斯蒂尔病需要随时与败血病进行鉴别诊断”、大剂量长时间应用激素易发生感染败血症、成人斯蒂尔病疾病本生存在免疫性肝炎肝损害不能应用有肝脏损害的药物、败血症一次血培养阴性不能排除败血症的存在等等许多重要的疾病发生发展的规律和关系，被告医生都有义务对患者及其家属进行必要的知情告知。然而事实上被告医生一项也没做。

　5、临床医疗行为十分马虎

　　在患者出现恶心、腹痛等消化道症状时，被告医生已经意识到这是肝脏毒性药物雷公藤产生的毒副作用，但仍然没有停止此药的应用，直致患者肝功能结果显示肝功能已经严重损害才停用该药；患者在应用了二性霉素B、大扶康、万古霉素时出现了严重的少尿及肾功能衰竭，但被告医生不对病人进行24小时液体出入量的观察，无视病人肾功能衰竭的存在，未作相应的处理，加速了病人的死亡。抗生素应用非常随意，在2005年6月7日到10日的四天内共用了大扶康、二性霉素B、马斯平、万古霉素等四种重要的抗生素，但未记录应用指征。

　6、向病人家属掩盖真实医疗情况

　　在被告医生提供给患者家属的病历资料中缺少6次肝、肾功能的化验结果，缺少血培养的结果，缺少临终前的电解质结果等。

五、关于损害结果

　　患者从2005年4月25日住入被告医院时的单纯的耳垂部感染到死亡前确诊的大肠杆菌性败血症，经历了败血症从无到有、被误诊46天并直接由此病导致死亡；住院期间由于被告医生随意使用雷公藤导致急性肝功能衰竭加速死亡；由于被告医生的过度治疗导致急性肾功能衰竭加速死亡；住院期间在病情一周以上未确诊时，按国家规定应该享受到的科内会诊讨论、全院会诊讨论、请院外专家会诊讨论等服务的权利被无端剥夺；按国家相关规定患者应该知道自已的病情变化及每项重要检查、治疗可能发生的变化没有得到告知，住院期间全部知情权均被无端剥夺；住院期间的疾病诊断、治疗方案、重要药的应用被被告医生随意改动；住院期间受到被告医生的随过度治疗等综合性因素导致最终死亡。

六、关于医疗过错与损害后果之间的关系

　　我们认为，被告医院的最关键的过错在于对成人斯蒂尔病与败血症的鉴别诊断上。由于被告医生没有按相关权威著作规定的知识及《临床微生物学血培养操作规范》对败血症进行诊断、鉴别诊断，所以误诊了患者入院后面临的危及生命的主要疾病败血症，并长达32天。由于败血症没有得到有效的治疗，其主要症状发热就持续存在，这就误导了医生认为斯蒂尔病没有得到控制导致发热，并错误的试图通过加大激素地塞米松的用量、更换更强的激素甲强龙来控制发热。众所周知，在感染性疾病没有得到有针对性的抗生素治疗的情况下，更多的应用激素最终的结果只会使感染更为加剧，同时还会更严重的掩盖感染性疾病的表现使更易于被误诊。所以本案中由于被告医生的这一主要错误导致患者最终死于败血症。

　　尽管被告医生应用了更大量的激素地塞米松、应用了效果更强烈的激素甲强龙，但败血症的主要症状发热仍然得不到控制，被告医生没有办法只好更加错误的加用雷公藤试图通过加强对成人斯蒂尔病的治疗以图控制发热。然而由于成人斯蒂尔病疾病自身产生的免疫性肝炎已经产生了肝脏功能的损害，此时再加用具有强烈损害肝功能的药物雷公藤，必然导致严重肝损害直至肝衰竭。因此我们认为，被告医生对于成人斯蒂尔病自身存在严重的肝脏损害这一医学理论认识的缺乏导致应用雷公藤的医疗过错，给患者带来的且肝衰竭直接加速了患者的死亡。

　　被告医生的过度治疗致使患者急性肾功能衰竭，在出现肾功能衰竭以后，没有进行必要的24小时出入量的监测、没有进行血钾等电解质的监测，是加速病人死亡的重要因素。

　　被告医院医疗质量管理上的混乱状态导致临床工作中出现大量的医疗过错，并导致病人死亡，我们认为这是必然的结果。

七、关于医疗过错在损害后果中的参与度

　　本案患者的死亡诊断是：恶性组织细胞增生症、霉菌感染、败血症（大肠埃希菌）。本文已经充分举证证明“恶性组织细胞增生症、霉菌感染”诊断的不存在。那么本案患者的直接死亡原因是“败血症”无疑。众所周知，败血症只要在早期得到明确诊断，通过培养及药物敏感试验找到有效抗生素并正确应用，败血症是可以完全治愈的。而患者却恰恰死于败血病。

　　由于被告最主要的医疗过错导致败血症的误诊、由败血症误诊导致的一种可以完全治愈而没有得到有效治疗而导致患者死亡；同时存在的其它多种过错导致患者加速死亡。上述种种事实无可辩驳地证明：被告医生的医疗过错在损害后果中的参与度为100%。

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