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门诊误诊3月龄婴儿重症肺炎29小时致死

  经南京医科大学司法鉴定所南医鉴[2009]书审字第59号司法鉴定,认定被告医院:“对患儿的诊疗行为存在早期就诊未完善相关检查,当患儿病情变化时对已经出现的生命体征异常未给予特殊处理的医疗缺陷,入院后在送检化验方面,存在告知不详尽,增加了患儿家长往返次数,在一定程度上对患儿的及时诊断有不良影响。”
[案情回顾]

一、一般情况

  患儿,女,3个月8天月龄。
 (一)门急关于诊就诊过程、病情变化过程及入院早期过程
  2008年6月15日患儿因“喉中有痰2月余,加重2天”就诊于被告医院,门诊医生诊断为“咽炎,先天性红糖酶缺乏”给予希刻芬治疗,并建议添加元乳糖奶粉(证据1)。次日,因患儿喉中痰鸣间明显加重再次就诊于被告医院呼吸科门诊,医生查体发现患儿“双肺呼吸音粗,可及广罗音”被诊断为喉软骨发育不良要求患儿家长去五官科就诊(证据2)。在等待五官科就诊的过程中,家长发现患儿目光呆滞,便抱着患儿又回到二楼呼吸科,请医生重新检查,医生进行听诊检查以后再次告诉家属说是正常,患儿家长多次提醒说患儿神色不对,最后医生很免强地安排患儿去三楼雾化吸入室进行雾化吸入,当雾化室的工作人员接过孩子准备作雾化治疗时,患儿开始抽搐,医生就安排患儿家长“孩子抽筋了,快去急诊室抢救”。11时左右,患儿进入急诊室抢救,急诊室医生诊断为“癫痫”给予简单处理,并留急诊室观察。急诊室记录患儿“BP 102/66mmHg, P126次/分, R28次/分,SaO2 99-100%,PH 7.211, HCO3 48”(证据3)。

  此时鉴于患儿的病情十分危急,患儿家长要求给患儿住院治疗,但值班的医生告之没有床位,患儿家长就这样带着患儿在急诊观察室一直等到1点多钟才住入神经科观察室。入院时患儿心率190次/分,呼吸56次/分,血压79/26mmHg(证据4)。1小时后又由神经科观察室转入重症监护病房治疗。

 (二)关于患儿的重症肺炎的诊断、肺功能状况及呼吸机应用

  患儿喉中痰鸣音2天,因加重2次看被告医院门诊,呼吸科门诊医生检查记录:“双肺呼吸音粗,可及广罗音”;在急诊室医生未对患儿肺部进行检查;入院时医生记录患儿肺部情况为:“呼吸音粗,大量痰鸣音”(证据5)。在门诊、急诊就诊2天3科3名医生,没有医生对肺部进行过仔细体检,没有进行过肺炎相关的X线等检查。5月16日13时入院时诊断为重症肺炎,血气分析结果为 PH 7.211, Po2 105mmHg, Pco2 12.6mmHg, HCO-3 4.8mmol/L。入院后6小时查血像,白细胞计数25.9*109/L,中性粒细胞计数80%。入院后6小应用美罗培南0.1g抗感染治疗;入院当天检查4次血气分析,结果均与门诊检查结果相似。入院后未检查胸片,直到入院次日行气管插管呼吸机治疗。

 (三)关于休克的诊断与治疗
  6月16时13时患儿入院时被诊断为重症肺炎及重度代谢性酸中毒,入院时患儿心率190次/分,呼吸56次/分,血压79/26mmHg(参见患儿住浙江大学医学院附属儿童医院医住院病历)。体温单位记录患儿同一入院时间的血压123/86mmHg(证据6)。入院8小时后(6月16时20时58分)医院给予多巴胺及多巴酚丁胺升血压治疗(证据7)。
 (四)关于高血糖、重度代性酸毒及有机酸血症
  6月16日14时40分23时,患儿的血糖波动于6.7—13.2mmol/L之间,16时21分尿检显示尿糖四个+,尿酮体一个+(证据8)。患儿同时合并严重的,不能纠正的代谢性酸中毒。根据上述临床资料,医生认为医院未对患儿的尿糖进行动态监测。

  患儿于6月16日12时28分检查出存在重度代谢性酸中毒,当日入院后医院又为患儿进行4次血气分析检查,并分6次注射5%碳酸氢钠135ml,但患儿的酸中毒始终不能得到缓存解,此后一周时间的情况一直如此,医生大量应用5%碳酸氢钠,而患儿的重症酸中毒不能缓解。医院为患儿进行了纠正代谢性酸中毒治疗(证据9)。

  由于患儿的严重代酸经治疗不能缓解,被告医院认为患儿存在有因“生物素酶缺乏”导致的有机酸血症,安排患儿家长送标本去上海交通大学附属新华医院进行相关检查,结果显示生物素酶偏低。给予患儿应用生物素酶治疗后无效。

二、关于医院医疗过错

(一)门急诊误诊并耽误抢救,导致患儿病情恶化,构成医疗过错
(二)违反诊疗规范治疗重症肺炎,导致酸中毒不能纠正,构成医疗过错
(三)违反代谢性酸中毒的治疗原则导致治疗无效,构成医疗过错
(四)违反规范应用呼吸机治疗,构成医疗过错
(五)对患儿高血糖重视不够,未作处理,是患儿有机酸大量增加的重要原因,构成医疗过错
(六)被告医院的医生看病马虎,诊断治疗随意,构成医疗过错
(七)未及时处理低血压,构成医疗过错
(八)篡改病历中关于患儿生命体征的内容,构成医疗过错

三、关于损害后果

1、患儿死亡。
2、患儿家长因为医院误诊增加了大量的医疗费用支出。
3、患儿家长承了巨大的精神通苦。

四、医疗过错与损害后果之间的关系

  被告医院门诊、急诊对患儿的误诊导致患儿没有在早期得到救治,在急诊观察室耽误2小时导致患儿病情急剧恶化,入院后被告医院未按照相关规范治疗重症肺炎及重症代谢性酸中毒,是直接导致患儿死亡的致死性医疗过错。并且不必要的进行气管插管应用呼吸机治疗,未排除糖尿病是否是有机酸增高的主要原因,是加速患儿死亡的主要原因。

  综上,被告医院的医疗过错与患儿的死亡后果,有着直接的因果关系。

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