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剖腹产腹压骤降、心跳骤停致死

  [编者按]:对于一个羊水过多、胎儿巨大的产妇,经治医生在剖宫产手术时,18分钟内完成吸出3500ml羊水、手术娩出5100克胎儿等一系列手术操作,导致患者腹内压骤降,回心血量减少,心跳骤停。产妇经抢救无效死亡。本案例医方所存在的医疗过错非常特殊,值得产科医师以及广大临床工作者研究、借鉴。
一、主要医疗过程及过错医疗行为举证
  患者某女,26岁,孕39周无产兆,于2009年1月29日15时住入被告医院产科待产(证据1)。入院时主要症状表现为:无腹痛,无阴道流水,无头痛、头晕及视物模糊(证据2)。入院后主要体检发现:入院时患者体重101kg,全身水肿(++),心率84次、血压130/90mmHg,(证据3);入院时体检预测胎儿体重4000克(证据4);入院时B超检查报告:羊水过多,胎儿脐带绕颈(证据5);入院时血生化检查显示肝功能、肾功能、电解质、血糖等均正常(证据13)。

  患者住入被告医院时医院的诊断为:羊水过多、巨大儿、妊娠期高血压(证据6)。

  患者待产第2天(1月30日)14时55分破水,因为羊水过多,家属要求进行破宫产手术,医生同意进行破宫产(证据7)。由医生进行剖宫产术,术前诊断为:羊水过多、子痫前期重度(证据8)。

  术前经治医生未向患者家属告知手术中可能会发生心跳停止的风险,未告知经治医生是否制定预防手术中心跳停止的措施,未告知手术中如发生心跳停止情况经治医生会有什么样的抢救方案。

  2009年1月30日17时患者被接入手术室(证据9),17时20分,开始进行剖宫产术(证据10),快速吸出羊水3500ml。手术开始后8分钟(17时28分)娩出胎儿5100克(证据11)。

  娩出胎盘胎膜完整,胎盘娩出后宫腔内出血不止,因为出血量大,经治医生决定给予全子宫切除,并于17时28分经患者家属签字同意。签字后经治医生又决定保留子宫,并再次要求患者家属签字“尽量保留子宫”。18时30分左右,经治医生再次决定进行子宫全切,并第3次要求患者家属签字同意切除子宫。

  从17时28分胎儿娩出到18时30分左右进行子宫全切除之间的一个小时中,患者由宫腔内急剧出血量达3000ml,经治医生未给予患者及时快速输血、输液扩容。

  18时30分左右,经治医生在为患者进行子宫全切的过程中,患者心跳停止,经治医生给予心外按压、气管插管、请心内科会诊汇报院长,同时迅速进行子宫切除术(证据10)。

  经心外按压及其它心肺复苏术后,患者心率、呼吸渐恢复,但处于深度昏迷状态。患者被留在手术台上继续抢救,直至手术后第2天(2009年1月31日7时20分),患者再次心跳停止,经心外按压后恢复。

  1月30日送检的血气分析而机器报告却为2008年12月10日19时36分的血气检查结果;1月31日送检的血气分析而机器报告却为2008年12月11日6时14分的血气检查结果。病历中还出现了一份2008年1月31日5时13分及5时10分的心电图,没有写明病人名称。20时30分及23时20分,经治医生分别为患者进行了血气分析检查,但病历中显示1月30日的血气分析结果却是一份。

  2009年1月31日8时10分,患者被转往某市人民医院ICU病房治疗。转入时诊断为:子宫全切术后,心肺复苏术后、呼吸循环衰竭。住该院治疗10天后死亡。住院过程中,经治医生未给予患者进行血细菌培养检查、未进行血霉菌培养检查;未进行深静脉血栓、肺栓塞的检查、诊断、鉴别诊断及治疗。

  患者死亡后尸体解剖病理报告为:心脏多个巨大血栓,血栓有霉菌感染;右冠状动脉霉菌血栓栓塞,心肌组织内感染,间质血管内积白细胞质块及霉菌性血栓;广泛小血栓栓塞;髂总动脉内血栓长15CM,直径0.2CM。

  尸检鉴定结论为:患者死于全身感染并DIC引起的多脏器功能衰竭。

二、关于争议焦点
  1、经治医生在28分钟内完成将患者从病房送入手术室、硬膜外麻醉、消毒、铺巾、切开腹壁及子宫壁、吸出3500ml腹水、娩出5100克巨大胎儿等一系列手术操作,导致患者腹内压骤减,回心血量减少,心力衰竭心跳骤停;
  2、对于手术中可能发生的大出血,经治医生只作知情告知,未作充分预防、抢救准备;
  3、伪造子痫前期重度的诊断,伪造血气分析报告、伪造心电图检查结果;
  4、对于患者1个小时内出血3000ml,经治医生没有及时有效止血;
  5、没有及时抢救休克;
  6、针对心肺复苏后陷于深度昏迷的患者,被告医院未对其可能发生的细菌或霉菌感染、败血症进行预防、检查、诊断、鉴别诊断和治疗;
  7、针对心肺复苏后陷于深度昏迷的患者,被告医院未对其可能发生的深静脉血栓、肺栓塞进行预防、检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
三、关于医疗过错(只发布过错内容的标题)
 (一)经治医生违反相关手术操作技术规范,在8分钟内完成吸出3500ml羊水、手术娩出5100克巨大胎儿等手术操作,导致产妇心跳骤停,构成医疗过错。
 (二)未及时进行子宫全切,导致患者在短时间内大出血3000ml,构成医疗过错。
 (三)伪造子痫前期重度的诊断,伪造血气分析报告及心电图,以混淆患者术中心跳骤停的原因及产后大出血的原因,构成医疗过错。
 (四)被告医院经治医生违反相关诊疗技术规范,未对患者可能发生的细菌或霉菌感染、败血症进行预防、检查、诊断、鉴别诊断和治疗,构成医疗过错。
 (五)被告医院经治医生违反相关诊疗技术规范,未对患者可能发生的深静脉血栓、肺栓塞进行预防、检查、诊断、鉴别诊断和治疗,构成医疗过错。
四、关于损害后果
 1、患者死亡;
 2、患者刚出生的孩子失去母亲抚养;
 3、患者亲属承担了由于医方医疗过错导致的高额医疗费用;
 4、患者亲属承担了巨大的精神伤害。
五、关于医疗过错与损害后果之间的关系
  被告医院经治医生严重违反羊水过多、巨大胎儿患者剖宫产手术操作技术规范,在极短时间内完成吸出3500ml羊水,手术娩出5100克胎儿等一系列手术操作,导致患者腹内压骤降,回心血量减少,心跳骤停。虽然经过心肺复苏抢救,但患者陷于深昏迷状态。在患者发生产后大出血后,经治医生未按已与患者家属达成的协议及时切除子宫,导致患者在短时间内急剧出血3000ml,并发生失血性休克及DIC。被告医院的上述医疗过错与患者处于频死状态的损害后果之间,有着直接的因果关系。

  被告医院对于心肺复苏后,处于深昏迷状态的患者,未尽细菌、霉菌感染败血症可能发生的注意义务;对于患者可能发生的深静脉血栓、肺栓塞,未尽预防和积极诊断治疗义务,导致患者死亡,这两种医疗过错均与患者死亡的损害后果之间有着直接的因果关系。

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