产后小量出血致产妇死亡案例上报后评审分析
【编者按】：孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化教育、医疗保健水平和母婴保健状况的重要指标。国家实行孕产妇死亡评审制度。本案评审结果对于产前需要就诊的产妇及其家属有着重要的参考价值，当事人可以通过本案了解产妇生产、就医过程中需要注意的事项。了解评审结果，对于已经发生医疗损害的患方当事人，有助于了解医疗事故的具体情况。
一．认真阅读死亡产妇病历或病历摘要
二．病例分析
1．死亡孕妇背景信息
姓名：张XX 年龄：23岁 婚姻状况：已婚
职业：农民 文化程度：初中 民族：汉族
住址：XX省XX市XX县 居住地区：平原 （离地区市人民医院5公里）
人均年收入：300元
孕产次：孕1产0
末次月经：2004年1月15 预产期：2004年10月22
死亡时间：2004年10月20日 死亡地点：XX市医院
月经史：平素月经规律，8天/28天，量中，无痛经。
既往史：既往体健。
2．本次孕产期保健及疾病发展处理过程分析
[临床过程]：早孕反应轻，孕期无不适，饮食、睡眠佳，坚持干农活及家务活，因本人及家属认为生孩子是女人天职，平时身体健康，又是第一次怀孕，没必要产前检查，况且家中不富裕。家离地区人民医院不足10里，有不舒服随时可以去。所以孕期仅38周去医院检查一次，体重65公斤，血压120/80mmHg，无浮肿，血红蛋白120g/L，尿常规正常，胎位头，胎心140次/分，宫高32cm，腹围96cm。医生给开了查肝功和B超检查单，因花费较高，未检查。
[分析]：
1. 孕妇及家属对产前保健的重要性认识不足，无系统的产前检查；
2. 社区孕产妇系统管理不完善；
3. 地区医院的产前检查内容是比较全面的，但没有详细解释产前化验检查的意义，使病人未遵医嘱。
[临床过程]：2004.10.20, 早6时感阵痛，产妇婆婆说不忙去医院，在家吃饱了再去，并告诉产妇痛紧了，孩子就很快会生，不用害怕。8时感阵痛加紧，大约5分钟一阵，于是就到医院去，8:50到医院检查宫口已开大3cm，未破水，胎心134次/分，血压120/82mmHg，收入产科病房待产，该院产房无专门助产士上班，而是产科病房的护士兼管，虽然产房有待产室，但均在病房待产。由家属（婆婆、丈夫）陪在身边，没有医护人员再来看过她。14时产妇不自主向下用力，家属找到护士，护士查宫口已开全，胎膜已破，先露S+3，胎心136次/分，嘱家属搀扶产妇到产房去。
[分析]：
1. 医院的服务态度及管理有待提高。
2. 虽然住院分娩，但无人对其管理。入院已进入活跃期，正值病房查房治疗期间，无人去看此产妇，如果产妇及胎儿有什么异常，就不可能及时发现、及时处理，这是很危险的。
3. 产程中没有对产妇进行护理及监测。
4. 宫口开全，产妇已在屏气，让她自己走着去产房，一则危险，可能会发生坠落产；再则不人道，病房应设有推车或轮椅。
[临床过程]：15时顺利娩出一女婴，体重3200g，无窒息，15:05胎盘以子面顺利娩出，查胎盘胎膜完整，第三产程出血50ml，有血块，助手在胎儿娩出后给产妇肌肉注射催产素10u，第三产程后测量血压为124/80mmHg，脉搏76次/分，宫底脐下一指，收缩好，产妇精神好。接生者检查会阴Ⅱ度裂伤，阴道无裂伤，进行会阴裂伤修补术，约15:15产妇烦躁，无法满意缝合伤口，接生者问产妇有什么不适，产妇答心慌，即叫助手来，量血压90/60mmHg，脉搏102次/分，面色略白无紫绀，但神志清，压宫底出血100ml，有小血块，即刻叫大夫，主治医约15:25到场查子宫时硬时软，轮廓清楚，腹软不胀，无压痛，压宫底又出血约100ml，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，病人仍烦躁，即刻嘱开放静脉，滴注10%GS 500ml，催产素20u入壶，20u入瓶，并按摩子宫，此时会阴伤口缝毕。再查产道无裂伤，胎盘胎膜完整，阴道仍有出血，细水长流状，置接血盆于臀下，再量血压50/30mmHg，此时总出血约400ml，嘱加快点滴，卡孕栓1mg入肛，口服米索前列腺400μg，并请主任来。
[分析]：
1. 分娩过程顺利，第三产程后10分钟病人突感心慌、烦躁，血压由124/80mmHg降到90/60mm Hg ，脉搏由76次/分上升到102次/分，这已是明显的血容量不足的表现，但医生未认识到问题的严重性，输液、输血不及时。输液不当，量不够，仅给于10%葡萄糖液500ml，不能起到扩容的目的。
2. 考虑是由于子宫收缩不好造成产妇出血，使血压下降。但此时总出血量仅150ml，不至于引起血压下降及心率上升，医生没有对此发生疑问，只认为无产伤，无胎盘胎膜残留，就是宫缩不好引起出血，从而给了大量宫缩剂，也未注意阴道出血有无凝血块，没有认识到血容量不足，扩容治疗不及时。思考和分析不够。
3. 此医院第三产程后测量生命体征并记录是比较正规的做法，也为以后病情变化有了基础的对比数据。
[临床过程]：15:40主任到场，一边听医生汇报病情，一边查产妇，面色苍白，手足凉，表情淡漠，但能说话，只是含糊不清，瞳孔4mm，等大等圆，对光反射迟钝，脉细速120次/分，心脏无杂音，呼吸音清晰，无呼吸困难表现，血压40/20mmHg，子宫脐上二指，接血盆内有约300ml血，压宫底流出400±ml暗红色血，无血块。立刻嘱查血常规，导尿，并嘱开放第二静脉，原静脉中快速滴入林格氏液500ml，导尿量少，20ml，血性。此时阴道出血不停，主任又嘱第二根静脉内点滴林格氏液500ml+多巴胺40mg快滴，肌注VitK110mg，止血敏500mg，地塞米松20mg入壶，卡孕栓1mg入肛，16:00血常规Hb30g/L，HCT15%，PLT30×109/L，RBC150×1012/L，BP30/0mmHg，脉弱，触不清，心率140次/分，主任诊断为DIC，此时已出血超过2000ml，嘱配血，请麻醉科到场。
[分析]：
1. 主任是有一定经验的医生，到现场对病情快速判断及必要的化验均是正确的，根据临床表现，作出DIC诊断也是合理的，但缺乏DIC实验室诊断证据，从病人的出血量看，也可能是稀释性凝血功能障碍。引起DIC的原发疾以及最初的病情突变与DIC有无关系没有考虑。
2. 开放第二道静脉通路并快速输入晶体液是正确的。
3. 此时应及时补充血容量，无血时，快速输入人工胶体，是有效的扩容方法。 但在血容量不足情况下使用血管活性物质是不妥的。
4. 请麻醉科协助抢救是明智的。
5. 主任应比下级医生有更好的思考分析能力及习惯，但同样只凭经验处理！
[临床过程]：
16:10麻醉科带器械及呼吸机到场。此时BP30/0mmHg，瞳孔5mm对光反应消失，即刻气管插管接人工呼吸机，并作右侧颈静脉穿刺，放导管测中心静脉压1cmH2O，即刻三血管同时滴入第一代贺斯各500ml，此时红细胞5袋到，颈静脉导管内加压输血，阴道仍有出血，色淡无凝块，向另一医院借来纤维蛋白原1.5g，即刻输入，但出血仍不断，仍无凝血块，请求新鲜血，血浆，此时出血已超过3500ml，血压0/0mmHg，中心静脉压0.5cmH2O，产科主任考虑有羊水栓塞可能，出血已很多，准备子宫切除。此时16:40突然心跳呼吸停止，复苏无效，于18:00停止抢救。
[分析]：
1. 麻醉师及时赶到并带来急救器械，快速气管插管人工呼吸，并准备插入颈静脉导管，均表明该院有必需的急救器械，有技术熟练的麻醉师。
2. 胶体液对维持血容量有一定效果，但大量输入贺斯等代用品有影响凝血功能的危险。除非用第三代贺斯——万汶。同时只输红细胞不输凝血物质会加重稀释性凝血障碍。
3. 针对DIC无有效措施，存在血源及凝血物质不足的困难，但如早诊断，早设法寻找，可以早期治疗。
4. 羊水栓塞的诊断到生命垂危时方想到，此时准备子宫切除为时已晚，病人进入猝死状态，抢救无效。如果DIC、羊水栓塞诊断提前一小时，处理提前一小时，此产妇还是有救治希望的。
3. 孕产妇死亡原因
直接死亡原因：羊水栓塞 4. 死亡诊断依据：
1. 产后短时间内发生休克，程度与出血量不成比例，紧接出现血不凝，血小板降到30×109/L。该案例应该考虑DIC，并做DIC的实验室诊断如PT、APTT
延长、纤维蛋白原降低、D-Dimer和FDP升高、血小板减少。
2. 无发生DIC的其它原发疾病存在，如：妊娠高血压疾病、HELLP、胎盘早剥、肝疾、感染性疾病等，首先考虑到羊水栓塞.
三、评审结论
本例孕产妇死亡是创造条件可避免的
创造条件可避免的原因：
1. 分娩后，病人出现产后出血，但只考虑到宫缩乏力，羊水栓塞的诊断延误，影响了抢救效果。
2. 出现DIC后，缺乏有效的抢救措施，存在血源及凝血物质不足的困难，但如早诊断，早设法寻找，可以早期治疗。
四、建议
1. 加强产后出血的诊断及鉴别诊断和羊水栓塞处理的培训。
2. 加强度对DIC诊断及治疗的培训。
3. 修订完善系统管理制度。
4. 加强产时保健的监测与管理。
>>返回医疗专题
