医疗体制改革中的政府责任

　　深化医改已经实施一年多了，这项工作受到社会各界的高度关注。实施的情况如何，就像卫生部党组书记、副部长张茅答本报记者问（《学习时报》，9月13日头版）时指出的，“一年多的改革实践表明：改革的基本方向、原则、总体思路和制度政策是正确的，实施路径是可行的”，“总体来看，各项工作已向纵深推进，初见成效，达到了开好局、起好步的要求”。但毕竟，深化医改的工作，不是一朝一夕就能完成，正如另一位卫生部官员、医政司副司长赵明钢在接受我们采访时表示的：医改是一项全方位、系统的工程，既包括机制体制上的改革，也包括管理上的改革；机制体制的改革，既要突出重点，又要先易后难，既要立足眼前，又要着眼长远。

　 毫无疑问，在医疗体制改革过程中，政府无疑起了主导作用，但究竟政府应该承担起怎样的责任，却是一个需要深入探讨的问题。我们认为，以下几个方面或是重点。

　　建立普遍覆盖的医疗保障体系。建立普遍覆盖的医疗保障体系是各国政府医疗改革的首要目标，对中国而言，这更是实现和谐社会目标的重要内容。因此，在2009年4月出台的新的医改法案中，中国政府明确提出了"人人享有基本医疗服务"的目标。这一工作的开展，不仅可以推进社会公平，而且还能收到抑制医疗费用快速上涨的效果。换言之，一旦建立了普遍覆盖的医疗保障体系，则人人享受了基本医疗服务，低收入者就不会因为费用问题而对医疗服务望而却步。当所有居民都获得了医疗保障时，医疗费用不仅可以在健康人群和患者之间分摊，而且可以在居民健康时段和生病时段分摊，从而避免了目前大部分医疗费用均由病人在某一特定时段负担的局面。广覆盖的医疗保障体制使医疗保障机构成为有力的医疗服务第三方购买者，平衡了医疗服务市场上买卖双方的力量，对医疗服务价格也具有监督和约束的作用。

　　目前我国医疗保障体系的主干，在城市是城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险；在农村则是国家组织并且补贴的自愿保险制度，即新型合作医疗。其他各种医疗保障模式作为有效补充。

　　约束医疗服务费用的上涨。医疗保障体系的另一个重要功能是建立医疗服务的第三方购买者。当人们以购买医疗保险的方式将资金集中到医疗保障机构时，医疗保障机构可以以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。在我国目前的医疗保障体系中，医疗保障机构究竟是否能够很好地扮演医疗服务购买者的角色，还需要深入研究。

　　理论上讲，在城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险中，参保人在医疗服务点只需凭医疗保险证支付自付部分，其余费用均由医疗保障管理部门直接与医疗服务提供者进行结算，这一过程中医疗保障机构确实可以起到医疗服务购买者的作用。但是在实践中，很多地方，即使是城镇职工医疗保险，也还采用的是公共报销模式，即参保者在看病时全额支付医疗费用，然后再由医疗保障部门报销。这种安排不仅给参保者和医疗保障机构带来很大的麻烦，而且医疗保障者无法行使其购买者的职能，也无法对医疗费用起到监管作用。现行医疗保障制度未能很好地履行医疗服务第三方购买者的职能，在很大程度上是现行医疗保障政策中的制度安排所致。很多城市有关基本医保的文件也提出了实施医保中心与医疗服务机构以及药店直接结算的意见，但是其着眼点在于方便人民群众，而不能从根本上起到监督作用。因此，根本的改革措施在于取消报销制，代之以预付制。在医疗费用预付制的条件下，参保者在使用门诊或者住院服务时，只需要支付自付部分的医疗费用，其他大部分的医疗费用由医疗保险基金同医疗服务机构进行结算，这不仅会方便患者，而且可以让医疗保险机构完全介入医疗过程，充当医疗服务监督者的角色。

　　对于我国的国情来说，医疗保障机构以预付制取代报销制，还能带来额外的好处，即为医疗保障制度走向省级统筹奠定基础。目前，我国城市基本医疗是市级统筹，而农村新型合作医疗是县级统筹，风险分摊的池子太小。事实上，近些年来已经有一些城市出现了当年基金收不抵支的情形。如果我们的医疗机构不必操心为千千万万民众报销的事宜，而只需要面对数量有限的医疗服务机构，那么提高统筹层次也就顺理成章。统筹层次的提高反过来又可以帮助医疗保障制度强化其医疗负担风险分摊和医疗服务购买的功能。各省的医保管理机构也不一定非要同各种医疗服务提供者一一进行谈判，实际上，不同类型的医疗服务提供者完全可以组成协会，同医保机构进行集体谈判。在这方面，德国模式的经验值得借鉴。德国的医疗保障体系是分散化的社会保险制度。强制性的社会保险由上千?quot;疾病基金"管理。而有关医疗服务契约的购买，是在疾病基金协会和若干医疗服务提供者协会之间展开的。省级统筹的确立则可以进一步为医疗保险的跨地区可流动性提供条件。很多现行医保制度中的问题都可以迎刃而解。

　　今年4月，北京市开始以医保卡代替医保本的试点，参保者在购买医疗服务时使用医保卡就可以只支付自己需要支付的医药费，剩下需报销的费用直接由社保部门通过医保卡直接与医院结算。这是我国医疗保障体制费用支付模式的重大改革和进步。当然，在采取预付制时，还应当防止医患双方合谋损公肥私，当前在各地还发生了利用医保卡套现的事件，对此类事件的防范还需要进一步强化监督。

　　提供充分的医疗卫生资源。我国医疗服务体系存在的一个重大问题，就是初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化的分工，也就是一些学者经常提到的缺乏"社区分诊制"。分诊和初级医疗机构可以对患者起到分流作用：症状轻、简单的小病可以在初级医疗机构治疗，只有患有大病或者疑难杂症才需要去二级医疗机构就诊。由于我国缺乏这种制度化的分工，所有的病人都到二级医疗机构就诊，这样就加大了医疗机构的就诊压力，从而导致医疗资源的浪费，也直接推动了医疗费用的上涨。与此相对应，国外非常发达的全科医生以及全科医疗服务在我国也还是一个新鲜事物，不仅数量少、服务质量也普遍较低。

　　我国医疗服务体系中的这种缺失，自1990年代中期以来受到卫生部门的重视。1997年1月公布的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》，明确提出了发展社区卫生体系的战略构想。这一构想把社区卫生服务确定为初级卫生医疗服务的骨干组织；是全科医生和全科护士的主要工作场所；其功能是提供所?quot;六位一体"的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务；其特征是提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层医疗卫生服务；其宗旨是解决社区主要的卫生问题，满足社区居民的基本卫生服务需求。这种社区医疗卫生服务体系相对而言是一种有较高效率和较好经济性的医疗卫生服务模式。如果社区医疗卫生机构能够积极开展社区医疗卫生状况检查，了解社区居民的健康状况，明确社区主要健康问题和服务需求，做出社区诊断，提供基本卫生服务，把群众基本卫生问题解决在社区，并且向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议并做出指导，改善社区公共医疗卫生状况，就可以更有效、更经济的提高群众健康水平，降低社会整体医疗支出水平。

　　目前我国社区卫生服务机构覆盖面还相当窄，社区卫生服务体系的服务水平、利用率也较低。社区卫生服务机构并没有成为城市初级卫生服务的骨干。这就需要政府加大投资力度，大力推动社区卫生体系的发展壮大。

　　加强医疗服务中的监管。就医疗领域而言，监管对象一般为以下几个方面：对医疗服务市场进入和退出的监管；对竞争行为的监管；对市场组织的监管；对从业人员待遇的监管；对医疗服务数量的监管；对医疗服务标准和质量的监管；对医疗服务安全性的监管。

　　目前在医疗服务领域的监管中还存在一些问题。

　　首先，监管体系不够严密。例如对各种医疗违规事件、医药品安全事件监管漏洞过多，特别是近几年医药安全事故频发，明显暴露了政府监管的不足。同时，政府对各种违规行为惩罚力度不够，令医疗服务机构违规成本大大小于违规收益，客观上也助长了违规事件的升级。而在另一些方面，政府却严加行政控制，如对市场进入缺乏明确的客观标准，新医疗服务提供者的进入取决于主管部门的行政许可。这就导致新医疗服务机构市场准入困难，客观上阻碍了民营和外资医疗机构的发展，造成了公立医院的垄断。

　　其次，监管主体不清。目前我国医疗服务提供者大多是公立机构，但他们隶属于不同的政府部门，理论上医疗业务受卫生部指导，但卫生部究竟能否作为医疗服务的监管者，国家又没有对其进行明确定位。同时，由于大多数公立医疗服务机构在行政上隶属于卫生部，因为卫生部门在很多情况下扮演着所有者和监管者的双重角色，很难避免利益冲突。监管者对于自身下属违规行为的惩治能否公正严明则很令人怀疑。实际上，我国医疗卫生领域很多有令不行、有禁不止的现象，往往同管办不分的制度结构有关。

　　最后，监管工具有待完善。一般而言，监管工具无非有以下两大类：制定法律或法规，对不允许的行为实施惩罚或创造激励机制，鼓励某些行为的发生。而目前我国还缺乏明确的监管工具，没有常规性的奖惩规则，常常是就事论事，没有统一可行的纲领。

来源：学习时报

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