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急性心肌梗死患者医疗中所遭受的侵权

[编者评析]

　　该案为本医疗诉讼团队代理的医疗事故咨询案例。

　　急性心肌梗死是心血管内科最为常见的严重急诊，对于本病现代临床医学已经具有成熟的医疗技术，其治疗成功率较上世纪明显上升。且成功治疗后患者生存状态良好。

　　目前卫生部及中华医学会都对该病制定了非常具体、可操作且行之有效的诊疗技术规范。但现实中，某些医院或医生不遵循技术规范，治疗行为无方案，是导致本病治疗失败的重要原因。

　　在大量的医疗诉讼实践中，笔者深感大量的医疗缺陷、医疗纠纷恰恰就是由于医院日常医疗质量的管理缺失、经治医生应有规范意识的缺乏，以及现有制度规范对于具体医生医疗行为约束力的缺乏等原因造成。如果这种现状不能得以彻底改善，悲剧仍将继续不断地发生。

　　本例就是心肌梗死诊断治疗、管理等规范得不到执行而造成医疗损害后果的生动案例。笔者希望通过该案例，能对医疗卫生相关人士及社会大众有所警示。

[案情回顾]

　　患者男，60岁。2008年1月18日晚患者因剧烈胸痛11小时、持续不得缓解就诊于北京某医院，医院拟诊ACS将患者安排在急诊观察室进行观察治疗。19时50分心电图显示病理性Q波及S-T抬高被告诊断为急性心肌梗死，于20时30分住入被告医院急诊抢救室，住入时经治医生对于患者下病重医嘱，进行心电图、心肌酶学等检查，吸氧并静脉注射欣维宁100ml、口服阿斯匹林等。

　　患者入住急诊抢救室后的前半小时经治医生未对患者进行血压等生命体征进行观察，21时测得患者血压106/90mmHg，之后血压从21时的106/90mmHg降到22时102/72mmHg，再降到24时96/68mmHg，至19日凌晨4时，血压降至86/50mmHg（证据4）。

　　21时30分心电图检查显示心肌缺血更加严重，梗塞面积扩大；21时27分采血于21时59分测得血心肌酶普均明显升高（AST 51HU/L，CK 240HU/L，LDH 251HU/L，cTnI 1.92Hng/ml）。19日晨5时，血检查报告患者cTnI 2.88Hng/ml（该院正常值为cTnI 0-0.05Hng/ml）（证据5）。

　　18日11时40分，经治疗医生向患者家属征求意，告知对于患者的治疗可以静脉溶栓，患者家属同意静脉溶栓治疗。18日24时，经治医生又告知患者家属也可以进行急诊心脏介入治疗。患者家属同意并与被告医院签定了《急诊经皮冠脉介入术知情同意书》（证据6）；但被告医院即未给患者进行静脉溶栓治疗，也未进行介入治疗。

　　至19日晨4时，患者血压下降至86/50mmHg，经治医生仅给予欣维宁100ml静脉注射。19时5时，经治医生再次给予欣维宁100ml有潘托拉唑80mg。此期间患者家属一再要求医院按照已经签定的心脏介入同意书进行心脏介入治疗急性心肌梗塞，但经治医生始终以没有手术台为由未给患者进行介入治疗。

　　19日上午，超声心动图显示患者左室前壁、前间隔下2/3，左室下、后壁基底到心尖段运动及增厚度明显减低。

　　19时上午8时到9时30分，患者多次表示胸痛加剧，家属多次向医生反映病情恶化的情况，并要求医生依手术同意书进行心脏介入手术以缓解急剧恶化的病情，但医生则要求患者进行等待。尽管患者家属反复向医生反映患者胸痛较前严重加剧，但此期间没有一个医生到病房诊视病人，在19日中午11时20分，患者胸痛难忍，家属再次向医生反映时，经治医生在没有到病房查看病的情况下，漫不经心地说打一针吗啡吧，当11时30分护士对患者进行吗啡5mg皮下注射后，患者病情急转直下，脸色腊黄，呼吸急促，血压由100/60mmHg急剧降到60/40mmHg（证据8）。此时患者家属急忙再叫医生说：“病人已经不行了，你们快去看看吧”，这时医生看到了病人情况，也慌慌张张地开始了抢救。此时患者呼吸困难，痰中带血。

　　经治医生与患者家属谈话，认为患者此时病情严重，需要进行心脏介入进行冠状动脉球囊扩张术治疗。患者家属同意进行此手术治疗并再次签定了《急诊经皮冠脉介入术知情同意书》。但在签定同意书后，经治医生再次像前次一样拒绝为患者进行心脏介入球囊扩张术（证据9）。

　　患者在大量升压药应用的情况下，血维持在60/40mmHg左右。由于抢救无效，于13时将患者转入急诊室ICU（证据10），14时心电图显示患者出现室颤，15时15分患者死亡。在被告医院为患者家复印的病历资料中，出现一张患者于2009年1月20日的心电图（证据11）。

　　在患者住被告医院急诊观察室观察治疗的20小时中，被告医院未向患者及其家属下达病危通知书，未告知病情可能发生的变化，未告知不进行心脏介入治疗会有什么结果。患者死亡后被告医院未告知患者家属进行尸体解剖。

本案争议焦点：

1、医方违反相关诊疗技术规范，未将患者收治入心内科住入心脏监护病房治疗；
2、违反相关诊疗技术规范，未及时为患者进行静脉溶栓治疗；
3、医方违约两次拒绝为患者进行“急诊经皮冠脉介入术”治疗；
4、违反相关诊疗技术规范，未给予患者应用硝酸甘油治疗；
5、违反相关诊疗技术规范，皮下注射大剂量吗啡导致患者血压由100/60mmHg急剧降到60/40mmHg；
6、违反相关诊疗技术规范，未对心源性休克进行相应的检查、诊断及治疗；
7、未尽告知义务；
8、医方应承担尸检不能的责任；
9、为患者复印的病历资料不真实；
10、医疗质量及安全医疗管理混乱。

医方医疗过错：（医疗过错详细内容及其依据的规范未予公开）

　（一）违反相关诊疗技术规范及相关法规规定，将应直接收治于心脏监护病房的患者收留于急诊观察室观察，导致患者因未得到专业救治而死亡，构成医疗过错。
　（二）违反相关诊疗技术规范，未对患者进行溶栓治疗，构成医疗过错。
　（三）违反相关诊疗技术规范，两次拒绝为患者进行急诊经皮介入术治疗急性心肌梗死，构成医疗过错。
　（四）违反相关诊疗技术规范，未给患者应用硝酸甘油治疗，构成医疗过错。
　（五）违反相关诊疗技术规范，皮下注射吗啡导致患者血压急剧下降进而导致心肌供血更差，构成医疗过错。
　（六）违反诊疗技术规范，未及时治疗急性心肌梗死后休克，构成医疗过错。
　（七）未尽尸检告知义务、未要求或是建议患方尸检，构成医疗过错。
　（八）未尽知情告知义务，构成医疗过错。
　（九）向患者家属提供不真实的病历资料，构成医疗过错。
　（十）医院医疗质量管理及医疗安全管理混乱，构成医疗过错。

损害后果：

1、患者死亡；
2、患者承受了因被告医院医疗过错所致的病痛折磨；
3、患者家属承担了因被告医院医疗过错所致的医疗费用；
4、患者家属承担了因被告医院医疗过错导致患者死亡所致的精神痛苦。

关于医疗过错与损害后果之间的关系：

　　患者为早期确诊的急性心肌梗死，根据相关诊断技术规范，如果及时进行心脏介入治疗，其治疗的成功率为88-95%。然而由于被告医院两次拒绝为患者提供心脏介入治疗，导致患者失去了成功治疗的机会。同时被告医院其它一系列医疗过错，均是导致患者死亡的直接原因。

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