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剖腹产腹压骤降、心跳骤停致死

　　[编者按]：对于一个羊水过多、胎儿巨大的产妇，经治医生在剖宫产手术时，18分钟内完成吸出3500ml羊水、手术娩出5100克胎儿等一系列手术操作，导致患者腹内压骤降，回心血量减少，心跳骤停。产妇经抢救无效死亡。本案例医方所存在的医疗过错非常特殊，值得产科医师以及广大临床工作者研究、借鉴。

一、主要医疗过程及过错医疗行为举证

　　患者某女，26岁，孕39周无产兆，于2009年1月29日15时住入被告医院产科待产（证据1）。入院时主要症状表现为：无腹痛，无阴道流水，无头痛、头晕及视物模糊（证据2）。入院后主要体检发现：入院时患者体重101kg,全身水肿（++），心率84次、血压130/90mmHg，（证据3）；入院时体检预测胎儿体重4000克（证据4）；入院时B超检查报告：羊水过多，胎儿脐带绕颈（证据5）；入院时血生化检查显示肝功能、肾功能、电解质、血糖等均正常（证据13）。

　　患者住入被告医院时医院的诊断为：羊水过多、巨大儿、妊娠期高血压（证据6）。

　　患者待产第2天（1月30日）14时55分破水，因为羊水过多，家属要求进行破宫产手术，医生同意进行破宫产（证据7）。由医生进行剖宫产术，术前诊断为：羊水过多、子痫前期重度（证据8）。

　　术前经治医生未向患者家属告知手术中可能会发生心跳停止的风险，未告知经治医生是否制定预防手术中心跳停止的措施，未告知手术中如发生心跳停止情况经治医生会有什么样的抢救方案。

　　2009年1月30日17时患者被接入手术室（证据9），17时20分，开始进行剖宫产术（证据10），快速吸出羊水3500ml。手术开始后8分钟（17时28分）娩出胎儿5100克（证据11）。

　　娩出胎盘胎膜完整，胎盘娩出后宫腔内出血不止，因为出血量大，经治医生决定给予全子宫切除，并于17时28分经患者家属签字同意。签字后经治医生又决定保留子宫，并再次要求患者家属签字“尽量保留子宫”。18时30分左右，经治医生再次决定进行子宫全切，并第3次要求患者家属签字同意切除子宫。

　　从17时28分胎儿娩出到18时30分左右进行子宫全切除之间的一个小时中，患者由宫腔内急剧出血量达3000ml，经治医生未给予患者及时快速输血、输液扩容。

　　18时30分左右，经治医生在为患者进行子宫全切的过程中，患者心跳停止，经治医生给予心外按压、气管插管、请心内科会诊汇报院长，同时迅速进行子宫切除术（证据10）。

　　经心外按压及其它心肺复苏术后，患者心率、呼吸渐恢复，但处于深度昏迷状态。患者被留在手术台上继续抢救，直至手术后第2天（2009年1月31日7时20分），患者再次心跳停止，经心外按压后恢复。

　　1月30日送检的血气分析而机器报告却为2008年12月10日19时36分的血气检查结果；1月31日送检的血气分析而机器报告却为2008年12月11日6时14分的血气检查结果。病历中还出现了一份2008年1月31日5时13分及5时10分的心电图，没有写明病人名称。20时30分及23时20分，经治医生分别为患者进行了血气分析检查，但病历中显示1月30日的血气分析结果却是一份。

　　2009年1月31日8时10分，患者被转往某市人民医院ICU病房治疗。转入时诊断为：子宫全切术后，心肺复苏术后、呼吸循环衰竭。住该院治疗10天后死亡。住院过程中，经治医生未给予患者进行血细菌培养检查、未进行血霉菌培养检查；未进行深静脉血栓、肺栓塞的检查、诊断、鉴别诊断及治疗。

　　患者死亡后尸体解剖病理报告为：心脏多个巨大血栓，血栓有霉菌感染；右冠状动脉霉菌血栓栓塞，心肌组织内感染，间质血管内积白细胞质块及霉菌性血栓；广泛小血栓栓塞；髂总动脉内血栓长15CM，直径0.2CM。

　　尸检鉴定结论为：患者死于全身感染并DIC引起的多脏器功能衰竭。

二、关于争议焦点

　　1、经治医生在28分钟内完成将患者从病房送入手术室、硬膜外麻醉、消毒、铺巾、切开腹壁及子宫壁、吸出3500ml腹水、娩出5100克巨大胎儿等一系列手术操作，导致患者腹内压骤减，回心血量减少，心力衰竭心跳骤停；
　　2、对于手术中可能发生的大出血，经治医生只作知情告知，未作充分预防、抢救准备；
　　3、伪造子痫前期重度的诊断，伪造血气分析报告、伪造心电图检查结果；
　　4、对于患者1个小时内出血3000ml，经治医生没有及时有效止血；
　　5、没有及时抢救休克；
　　6、针对心肺复苏后陷于深度昏迷的患者，被告医院未对其可能发生的细菌或霉菌感染、败血症进行预防、检查、诊断、鉴别诊断和治疗；
　　7、针对心肺复苏后陷于深度昏迷的患者，被告医院未对其可能发生的深静脉血栓、肺栓塞进行预防、检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

三、关于医疗过错（只发布过错内容的标题）

　（一）经治医生违反相关手术操作技术规范，在8分钟内完成吸出3500ml羊水、手术娩出5100克巨大胎儿等手术操作，导致产妇心跳骤停，构成医疗过错。
　（二）未及时进行子宫全切，导致患者在短时间内大出血3000ml，构成医疗过错。
　（三）伪造子痫前期重度的诊断，伪造血气分析报告及心电图，以混淆患者术中心跳骤停的原因及产后大出血的原因，构成医疗过错。
　（四）被告医院经治医生违反相关诊疗技术规范，未对患者可能发生的细菌或霉菌感染、败血症进行预防、检查、诊断、鉴别诊断和治疗，构成医疗过错。
　（五）被告医院经治医生违反相关诊疗技术规范，未对患者可能发生的深静脉血栓、肺栓塞进行预防、检查、诊断、鉴别诊断和治疗，构成医疗过错。

四、关于损害后果

　1、患者死亡；
　2、患者刚出生的孩子失去母亲抚养；
　3、患者亲属承担了由于医方医疗过错导致的高额医疗费用；
　4、患者亲属承担了巨大的精神伤害。

五、关于医疗过错与损害后果之间的关系

　　被告医院经治医生严重违反羊水过多、巨大胎儿患者剖宫产手术操作技术规范，在极短时间内完成吸出3500ml羊水，手术娩出5100克胎儿等一系列手术操作，导致患者腹内压骤降，回心血量减少，心跳骤停。虽然经过心肺复苏抢救，但患者陷于深昏迷状态。在患者发生产后大出血后，经治医生未按已与患者家属达成的协议及时切除子宫，导致患者在短时间内急剧出血3000ml，并发生失血性休克及DIC。被告医院的上述医疗过错与患者处于频死状态的损害后果之间，有着直接的因果关系。

　　被告医院对于心肺复苏后，处于深昏迷状态的患者，未尽细菌、霉菌感染败血症可能发生的注意义务；对于患者可能发生的深静脉血栓、肺栓塞，未尽预防和积极诊断治疗义务，导致患者死亡，这两种医疗过错均与患者死亡的损害后果之间有着直接的因果关系。

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