『他山之石』

对于生下先天性残疾新生儿，医方应当负责

[编者评析]

　　我国对新生人口质量非常重视，专门制定《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》以及《产前诊断技术管理办法》等法律法规和强制性规定。某些情况下医方对于产前检查的孕妇承担着指导其进行或直接开展产前诊断的义务。

　　产前检查不同于普通的产前保健，而是由有特殊资质的医院或医生对孕妇进行胎儿遗传学检查，以检出存在先天性遗传缺陷的胎儿，并及时终止妊娠，确保我国出生人口的质量。

　　由于上述相关法律法规应用较少，大多患者不知道应用这些法律维护自身权益，而且一般总认为胎儿先天性畸形不是医院过错导致的，与医院打官司不一定能得到人民法院的支持。但实际情况并非如此。

　　本案给于人们的警示是：
　　对于医方B超医生来说，应时刻牢记卫生部《产前诊断技术管理办法》规定的“如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断”，这是医方的义务。如产前检查中未尽此义务，漏诊了先天性畸形，则医方需要承担相应责任。

　　对于孕妇来说，应当按照规定进行产前检查，否则生下畸形儿需自已承担责任。

[案情回顾]

　　文女士自从怀孕直到生出肢残儿，一直由漳州市某医院提供产前检查服务。产前的5次B超检查中，仅有一次报告为正常，其余4次均被报告为“胎儿肢体显示不满意”。尽管如此，经治医生每次都在《妇幼保健手册》注明B超显示正常。结果胎儿产出后，发现左上肢缺如。

　　一审中医方认为，医方产前未检出胎儿左上肢缺如的医疗过错与患者先天性畸形的损害后果之间不存在医果关系。一审法院支持了医方观点。

　　二审中患方依据卫生部《产前诊断技术管理办法》规定的“如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断”，主张医方存在过错，且与人口出生质量低下的后果之间存在因果关系。漳州市二审法院支持了患方的观点，判决医方赔偿人民币55万元。

[与本案关系密切的法律法规条文]

《母婴保健法》

　　第十四条 医疗保健机构应当为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。
　　孕产期保健服务包括下列内容：
　　（一）母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遣传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见；
　　（二）孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务；
　　（三）胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导；
　　（四）新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供医疗保健服务。
　　第十五条 对患严重疾病或者接触致畸物质，妊娠可能危及孕妇生命安全或者可能严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，医疗保健机构应当予以医学指导。
　　第十六条 医师发现或者怀疑患严重遗传性疾病的育龄夫妻，应当提出医学意见。育龄夫妻应当根据医师的医学意见采取相应的措施。
　　第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。
　　第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：
　　（一）胎儿患严重遗传性疾病的；
　　（二）胎儿有严重缺陷的；
　　（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。

《母婴保健法实施办法》

　　第十七条 医疗、保健机构应当为育龄妇女提供有关避孕、节育、生育、不育和生殖健康的咨询和医疗保健服务。
　　医师发现或者怀疑育龄夫妻患有严重遗传性疾病的，应当提出医学意见；限于现有医疗技术水平难以确诊的，应当向当事人说明情况。育龄夫妻可以选择避孕、节育、不孕等相应的医学措施。
　　第十八条 医疗、保健机构应当为孕产妇提供下列医疗保健服务：
　　（一）为孕产妇建立保健手册（卡），定期进行产前检查；
　　（二）为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询；
　　（三）对高危孕妇进行重点监护、随访和医疗保健服务；
　　（四）为孕产妇提供安全分娩技术服务；
　　（五）定期进行产后访视，指导产妇科学喂养婴儿；
　　（六）提供避孕咨询指导和技术服务；
　　（七）对产妇及其家属进行生殖健康教育和科学育儿知识教育；
　　（八）其他孕产期保健服务。
　　第十九条 医疗、保健机构发现孕妇患有下列严重疾病或者接触物理、化学、生物等有毒、有害因素，可能危及孕妇生命安全或者可能严重影响孕妇健康和胎儿正常发育的，应当对孕妇进行医学指导和下列必要的医学检查：
　　（一）严重的妊娠合并症或者并发症；
　　（二）严重的精神性疾病；
　　（三）国务院卫生行政部门规定的严重影响生育的其他疾病。
　　第二十条 孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：
　　（一）羊水过多或者过少的；
　　（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；
　　（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；
　　（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；
　　（五）初产妇年龄超过35周岁的。
　　第二十一条 母婴保健法第十八条规定的胎儿的严重遗传性疾病、胎儿的严重缺陷、孕妇患继续妊娠可能危及其生命健康和安全的严重疾病目录，由国务院卫生行政部门规定。
　　第二十二条 生育过严重遗传性疾病或者严重缺陷患儿的，再次妊娠前，夫妻双方应当按照国家有关规定到医疗、保健机构进行医学检查。医疗、保健机构应当向当事人介绍有关遗传性疾病的知识，给予咨询、指导。对诊断患有医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病的，医师应当向当事人说明情况，并提出医学意见。

《产前诊断技术管理办法》

遗传咨询技术规范

　　本技术规范主要指与产前诊断有关的遗传咨询，是指取得了《母婴保健技术考核合格证书》从事产前诊断的临床医师，对咨询对象就所询问的先天性缺陷和遗传性疾病等情况的咨询。
　一、基本要求
　(一) 遗传咨询机构的设置
　　凡经卫生行政部门许可的开展产前诊断技术的医疗保健机构可以开展遗传咨询。
　(二) 遗传咨询人员的要求
　　1．遗传咨询人员应为从事产前诊断的临床医师，必须符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》中有关要求。
　　2．具备系统、扎实的医学遗传学基础理论知识，能正确推荐辅助诊断手段，对实验室检测结果能正确判断，并对各种遗传的风险与再现风险做出估计。
　(三) 场所要求
遗传咨询门诊至少具备诊室1间，独立候诊室1间，检查室1间。

二、遗传咨询应遵循的原则
1．遗传咨询人员应态度亲和，密切注意咨询对象的心理状态，并给予必要疏导。
2．遗传咨询人员应尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和家族史给予保密。
3．遵循知情同意的原则，尽可能让咨询对象了解疾病可能的发生风险、建议采用的产前诊断技术的目的、必要性、风险等，是否采用某项诊断技术由受检者本人或其家属决定。

三、遗传咨询的对象
1．夫妇双方或家系成员患有某些遗传病或先天畸形者。
2．曾生育过遗传病患儿的夫妇。
3. 不明原因智力低下或先天畸形儿的父母。
4．不明原因的反复流产或有死胎死产等情况的夫妇。
5. 婚后多年不育的夫妇。
6．35岁以上的高龄孕妇。
7. 长期接触不良环境因素的育龄青年男女。
8. 孕期接触不良环境因素以及患有某些慢性病的孕妇。
9. 常规检查或常见遗传病筛查发现异常者。
10．其他需要咨询的情况。

四、技术程序
(一) 遗传咨询技术要求
　　1．采集信息：遗传咨询人员要全面了解咨询对象的情况，详细询问咨询对象的家族遗传病史、医疗史、生育史（流产史、死胎史、早产史）、婚姻史（婚龄、配偶健康状况）、环境因素和特殊化学物接触及特殊反应情况、年龄、居住地区、民族。收集先证者的家系发病情况，绘制出家系谱。

　　2．遗传病诊断及遗传方式的确定：遗传咨询人员根据确切的家系分析及医学资料、各种检查化验结果，诊断咨询对象是哪种遗传病或与哪种遗传病有关，单基因遗传病还须确定是何种遗传方式。

　　3．遗传病再现风险的估计：染色体病和多基因遗传病以其群体发病率为经验风险，而单基因遗传病根据遗传方式进行家系分析，进一步进行发病风险估计并预测其子代患病风险。

　　4．提供产前诊断方法的有关信息：遗传咨询应根据子代可能的再现风险度，建议采取适当的产前诊断方法，充分考虑诊断方法对孕妇和胎儿的风险等。临床应用的主要采集标本方法有绒毛膜穿刺、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺等。产前诊断方法有超声诊断、生化免疫、细胞遗传诊断、分子遗传诊断等。

　　5．提供建议：遗传咨询人员应向咨询对象提供结婚、生育或其他建议。

　(二) 遗传咨询需注意的问题
　　1. 阐明各种产前诊断技术应用的有效性、局限性，所进行筛查或诊断的时限性、风险和可能结局。
　　2．说明使用的遗传学原理，用科学的语言解释风险。
　　3．解释疾病性质，提供病情、疾病发展趋势和预防的信息。
　　4. 在咨询过程中尽可能提供客观、依据充分的信息，在遗传咨询过程中尽可能避免医生本人的导向性意见。

21三体综合征和神经管缺陷产前筛查技术规范

　产前筛查，是通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。产前筛查必须符合下列原则：目标疾病的危害程度大；筛查后能落实明确的诊断服务；疾病的自然史清楚；筛查、诊断技术必须有效和可接受。为规范产前筛查技术的应用，根据目前医学技术发展，制定21三体综合征和神经管缺陷产前筛查的技术规范。
一、基本要求
　(一) 机构设置
　　开展21三体综合征和神经管缺陷产前筛查的医疗保健机构必须设有妇产科诊疗科目，如果有产前诊断资质许可，应及时对产前筛查的高危孕妇进行相应的产前诊断；如果无产前诊断资质许可，应与开展产前诊断技术的医疗保健机构建立工作联系，保证筛查阳性病例在知情选择的前提下及时得到必要的产前诊断。
　(二) 设备要求
　　设备配置参照附件2有关生化免疫室的要求。

二、管理
　(一) 产前筛查的组织管理
　　1. 产前筛查必须在广泛宣传的基础上，按照知情选择、孕妇自愿的原则，任何单位或个人不得以强制性手段要求孕妇进行产前筛查。医务人员应事先详细告知孕妇或其家属21三体综合征和神经管缺陷产前筛查技术本身的局限性和结果的不确定性，是否筛查以及对于筛查后的阳性结果的处理由孕妇或其家属决定，并签署知情同意书。
　　2．产前筛查纳入产前诊断的质量控制体系。孕中期的筛查，根据各地的具体条件可采取两项血清筛查指标、三项血清筛查指标或其他有效的筛查指标。从事21三体综合征和神经管缺陷产前筛查的医疗保健机构所选用的筛查方法和筛查指标（包括所用的试剂）必须报指定的各省开展产前诊断技术的医疗保健机构统一管理。
　(二) 定期报告<, BR>
　　开展产前筛查和产前诊断技术的医疗保健机构应定期将21三体综合征和神经管缺陷产前筛查结果，包括筛查阳性率、21三体综合征（或胎儿其他染色体异常）和神经管缺陷检出病例、假阴性病例汇报给指定的各省开展产前诊断技术的医疗保健机构。
　(三) 筛查效果的定期评估
　　国家级和各省开展产前诊断技术的医疗保健机构，应指导、监督21三体综合征和神经管缺陷产前筛查工作，并进行筛查质量控制，包括筛查所用试剂、筛查方法，对筛查效果定期进行评估，根据各地的筛查效果提出调整或改进的建议。

三、技术程序与质量控制
　(一) 筛查的技术程序和要求
　　1．筛查结果必须以书面报告形式送交被筛查者，筛查报告应包括经筛查后孕妇所怀胎儿21三体综合征发生的概率或针对神经管缺陷的高危指标甲胎蛋白（AFP）的中位数倍数值（AFP MoM），并有相应的临床建议。
　　2．筛查报告必须经副高以上职称的具有从事产前诊断技术资格的专业技术人员复核后，才能签发。
　　3．筛查结果的原始数据和血清标本必须保存至少一年，血清标本须保存于-70℃，以备复查。
　(二) 筛查后高危人群的处理原则
　　1．应将筛查结果及时通知高危孕妇，并由医疗保健机构的遗传咨询人员进行解释和给予相应的医学建议。
　　2．对21三体综合征高危胎儿的染色体核型分析和对神经管畸形高危胎儿的超声诊断，应在经批准开展产前诊断的医疗保健机构进行。具体技术规范参考附件7和附件6。
　　3．对筛查出的高危病例，在未做出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。
　　4．对筛查对象进行跟踪观察，直至胎儿出生，并将观察结果记录。

超声产前诊断技术规范

　　超声产前诊断是产前诊断的重要内容之一，它包括对胎儿生长发育的评估、对高危胎儿在超声引导下的标本采集和对某些先天性缺陷的诊断。
一、 基本要求
　(一) 超声产前诊断机构的设置
　　超声产前诊断应在卫生行政部门许可的国家级、各省开展产前诊断技术的医疗保健机构开展。
　(二) 超声产前诊断人员的要求
　　从事超声产前诊断的人员必须符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》中有关要求。
　(三)设备要求
　　1．超声室应配备高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪。
　　2．具有完整的图像记录系统和图文管理系统，供图像分析和资料管理。

二、管理
　　1．对胎儿有可疑发育异常者，必须进行全面的超声检查，并做必要的记录。
　　2．严禁非医疗目的进行胎儿性别鉴定。
　　3．未取得产前诊断技术服务资格的医疗保健机构在进行常规产前超声检查时，发现可疑病例，应出具超声报告，同时必须将可疑病例转诊至开展产前诊断技术的医疗保健机构。
　　4．产前诊断超声报告，应由2名经审批认证的专业技术人员签发。

三、超声产前诊断应诊断的严重畸形
　　根据目前超声技术水平，妊娠16周～24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。

四、技术程序
　　1．对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周～24周进行常规超声检查，主要内容应包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查的诊疗常规进行。如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。
　　2．对《产前诊断技术管理办法》第十七条规定的高危孕妇，应进行早期妊娠超声检查，对发现的异常病例应转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。
　　3．开展产前诊断技术的医疗保健机构对转诊来的可疑病例以及产前筛查出的高危孕妇，应在妊娠24周前对胎儿进行全面的超声检查并做详细的记录。
　　4．对无结构异常的腔室容积改变，需随访后再做诊断。
　　5．胎儿标本采集应严格按照介入性超声操作常规进行。

胎儿染色体核型分析技术规范

　　对胎儿细胞进行染色体核型分析是产前诊断染色体异常的主要诊断方法。
　　胎儿细胞可通过羊膜腔、脐血管和绒毛膜穿刺获取。获得的细胞经体外培养后收获、制片、显带，做染色体核型分析。
一、基本要求
　(一) 机构设置
　　只有在经卫生行政部门许可的开展产前诊断技术的医疗保健机构才能实施。
　(二) 人员要求
　　从事胎儿染色体核型分析的人员必须符合《从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件》中有关要求。
　(三) 场所要求
　　场所应包含小手术室、接种培养室、标本制备室、实验室、暗室和洗涤室。各工作室应具备恒温设施，小手术室和接种培养室应具备空气消毒设施。
　(四) 设备要求
　　设备配置参照附件2有关要求。

二、 管理
　(一) 建立规章制度
　　1．各级工作人员分工和职责。
　　2．各项技术操作常规。
　　3．消毒隔离制度。
　　4．设备仪器和材料管理制度。
　　5．资料信息档案和管理。
　(二) 所有的操作必须在孕妇及其家属了解该技术的目的、局限性和风险，并签订了知情同意书后方可进行。
　(三) 所有操作必须按常规进行，手术操作后应做好手术记录。
　(四) 染色体核型分析报告，应由2名经认证审批的专业技术人员签发，审核人必须具有副高以上专业技术职称。

三、 产前诊断适应证、适宜检查时间及手术禁忌证
　(一) 产前诊断适应证
　　1．35岁以上的高龄孕妇。
　　2．产前筛查后的高危人群。
　　3．曾生育过染色体病患儿的孕妇。
　　4．产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇。
　　5．夫妇一方为染色体异常携带者。
　　6．孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者。
　　7．其他，如曾有不良孕产史者或特殊致畸因子接触史者。
　(二) 产前诊断时间
　　1．早孕绒毛采样检查宜在孕8周～11周进行。
　　2．羊水穿刺检查宜在孕16周～21周进行。
　　3．脐血管穿刺检查宜在孕18周～24周进行。
　(三) 穿刺禁忌证
　　1．术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者。
　　2．中央性前置胎盘或前置、低置胎盘有出血现象。
　　3．先兆流产未治愈者。

四、 技术质量标准
　(一) 技术程序
　　1．正确选择产前诊断适应证、时间和相关技术。
　　2．在超声监护下做各种穿刺， 2次穿刺未获标本者，2周后再进行穿刺。
　(二) 质量标准
　　1．各种穿刺成功率不得低于90%。
　　2．羊水细胞培养成功率不得低于90%。
　　3．脐血细胞培养成功率不得低于95%。
　　4．在符合标准的标本、培养、制片、显带情况下，核型分析的准确率不得低于98%。
　　5．绒毛染色体核型分析异常，必要时做羊水或脐血复核。

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