ICU患者使用一次性物品中患方的知情同意权及医方的告知义务

　　ICU患者使用一次性物品属于特殊检查、特殊治疗，在医疗过程中容易发生医疗侵权造成患者医疗损害。卫生部为了贯彻实施《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，规定了医疗机构在病历书写中要明确记录对患者者关于ICU患者使用一次性物品的知情同意内容。

　　依据《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。

　　根据卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）的规定，本检查或是治疗属于特殊检查或是特殊治的项目，医方有义务对此进行充份的知情告知。

　　依据卫生部卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）的规定，医方应当对患者进行如下内容的告知：

ICU患者使用一次性物品知情同意书

患者姓名
性别
年龄
病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
　　患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下：

1. Y型留置针/长套管针 2. 经外周插管的中心静脉导管（PICC） 3. 一次性避光输液管路 4. 微量泵连接专用管 5. 一次性高营养静脉输液袋 6. 3M贴膜/透明敷料/百适安 7. 一次性经鼻喂养管 8. 一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管 9. 一次性动静脉测压管 10. 一次性进口双囊三腔管 11. 一次性鼻胃肠管 12. 一次性胃管 13. 一次性肠内营养输注泵管 14. 一次性巴士尿管 15. 一次性压力转换器 16. 一次性呼吸机管路

17. 一次性人工鼻/呼吸过滤器 18. 一次性吸痰管 19. 一次性集痰器 20. 一次性负压吸引连接管 21. 一次性负压吸引器 22. 一次性胃肠减压器 23. 一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩 24. 一次性进口电极片 25. 抗反流引流袋 26. 一次性腹带 27. 溃疡贴（10*10） 28. 透明贴（10*10cm） 29. 溃疡糊/溃疡粉 30. 输液接头（双腔/单腔） 31. 一次性天宁看护垫

　　以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种物品的费用须由患者个人承担。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

　　有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。

　　我们（“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且（“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。

患者签名　　　　　　　　　签名日期　　年　月　日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名　　　与患者关系　　　签名日期　　年　月　日

医护人员陈述：
　　我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。

医生签名　　　　　签名日期　　年　月　日

>>返回患者权利目录页

---