各类诊断标准、防治指南、操作技术、操作规程
我国新生儿窒息复苏指南基本论点及新热点
2000年全球<5岁儿童死亡1080万，其中<28d新生儿390万。全球42个发展中国家<5岁死亡数占90%，其中33%(29%～36%)为新生儿。其致死因素中新生儿窒息为第1位(占29%)。根据我国妇幼卫生监测显，2000年我国<5岁儿童前3位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体质量，新生儿窒息为第2位死因，在城市感染性疾病得到控制后出生窒息已成为第1位死因。为使我国的新法复苏与2000年国际新生儿复苏指南NRPG(Neonatal
Resuscitation Program Guidelines)更进一部接轨，卫生部妇幼保健与社区卫生司、强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会和美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏培训项目，成立了项目领导小组及项目专家委员会。以美国儿科学会和心脏学会编写的新生儿窒息复苏教程为项目培训教材。卫生部组织国内专家结合我国国情编写了适用于我国的新生儿窒息复苏指南。培训项目目标：5年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有1名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率，提高新生儿生存质量。
一、我国新生儿窒息复苏指南的基本论点
1.复苏流程图的改变。此流程图更能反映ABCDE复苏原则，图中(A)(B)(C)(D)4个30s顺序地呈现复苏1个严重窒息的新生儿所需经历的4个复苏阶段：(1)通畅呼吸道；(2)提供正压人工呼吸(气囊面罩或气管插管)；(3)施行胸外按压；(4)注入肾上腺素。
2.流程图内第1个30s内要做3件事，即出生后先进行：(1)快速评估，5～6s。当羊水清时，快速评估决定是否需要复苏。如呼吸、肌张力或肤色3条中有1条不好者则需要复苏即进入；(2)初步复苏，20s内完成后即进入；(3)评估，在数秒钟要作出反应，如无呼吸则立即采用自动充气式气囊面罩加压呼吸。当羊水胎粪污染时：决定新生儿是否需要气管插管气管内吸引胎粪。提出有活力和无活力的概念，如新生儿有活力(呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率>；100次/min)不需气管内吸引胎粪；如新生儿无活力(3条中有1条不好)则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位(可先不擦干)，经口气管插管气管内吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再评估呼吸、心率和肤色。
3.用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿上颚，左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。如需重复插管再吸引。指南着重强调胎粪吸引管需推广，改变目前国内还在使用的气管内5、6F吸引管多次冲洗的方法。多次冲洗不可取的原因：(1)延迟复苏的时间；(2)易感染；(3)稀释并减少呼吸道内肺泡表面活性物质。
4.建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南保留使用纯氧的建议，并要求及早停止给氧。无氧源的基层医院可用空气复苏。
5.胸外按压指征 30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续<60次/min。按压深度为前后胸距离的1/3。
6.药物、扩容 新生儿出现心动过缓通常是因肺部充盈不充分或严重缺氧，此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续<60次/min，应自静脉或气管导管注入1∶10000肾上腺素0.1～0.3mL/kg，3～5min可重复1次。急救扩容可使用等渗晶体液如9g/L盐水或与患儿配血阴性的同型血。
7.纳洛酮对无呼吸的新生儿不应是首选的治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳洛酮需2个指征同时出现：(1)正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制；(2)母亲分娩前4h有注射麻醉药史。目前在国内更应强调指征，以免过多不必要使用。
8.指南中还提出正压人工呼吸不能产生肺部充分通气(1)呼吸道机械性阻塞；(2)咽部呼吸道畸形；(3)肺功能受损的诊断和处置。
9.提出窒息并发症、多器官损害及复苏后措施。
10.指南尤其强调早产儿需要关注的问题：(1)体温管理；(2)早产儿肺顺应性低，尤其出生体质量<1000g及早进行气管插管注入肺泡表面活性物质预防肺透明膜病；(3)由于生发层基质(germinalmatrix)的存在，易导致颅内出血并需要高质量的护理等。
指南还采用了我国传统有效的方法如呼吸道吸引时在肩娩出前助产者用手挤捏新生儿面颏部排出(或用吸球吸出)口咽、鼻中分泌物及根据实践提出将气管导管的深度上唇-管端距离改1、2、3kg为6、7、8cm等还需要全国同道实践后修正。在规范、培训窒息复苏方面指南起了指导作用。随着复苏的进展及2005年国际新生儿复苏协议及国际新生儿复苏指南的发表，使新生儿复苏有了新的依据和发展。
二、新生儿复苏新热点
本文仅从新生儿复苏环境、温度管理(包括早产儿及复苏后)、通气策略和装备、胎粪吸引及窒息效果检查等部分热点问题进行讨论。
1.复苏环境 目前我国新生儿窒息复苏中，无理想的复苏环境和干预方法对生后即刻的新生儿(尤其是早产儿)是不合理的：(1)不能处于合适的中性环境温度；(2)不能进行持续的生命体征的监护，心率只能经听或触诊来判断；(3)氧合状态则根据患儿的皮肤颜色进行估计；(4)用氧为纯氧，无或很少使用空气-氧气混合装置给不同体积分数的氧气，也不能加温和湿化；(5)加压给氧无压力检测，不能控制呼吸末正压(PEEP)。Leone等于2004年对美国产房复苏实践调查结果显示：797个医疗单位70%来自Ⅲ级NICU，人工通气设备中51%使用气流充气式气囊，40%自动充气式气囊，T-组合(T-piece)复苏14%；使用脉搏氧饱和度仪52%，产房中应用有浓度氧者42%，最初复苏时77%用纯氧，68%的单位用氧饱和度仪调整吸入氧体积分数；32%的单位应用二氧化碳检测器确定气管导管的位置；29%的单位使用塑料袋包裹早产儿保温；76%单位在复苏中用持续呼吸道正压给氧(CPAP)或PEEP。实际上以上都已包括在2005年国际新生儿复苏指南中。
2.温度管理 (1)保温：<28周的早产儿生后先不擦干即用塑料袋或塑料保鲜膜(食品用防热)包裹，再放在常规的辐射热台上可显著改善体温。故推荐极低出生体质量儿仍有低体温危险，认为在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温好。(2)避免高温：缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关，需要复苏的新生儿应以达到体温正常为目的，应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高。(3)窒息新生儿复苏后推荐常规使用全身性或选择性脑部亚低温尚无足够的依据。Gluckman等报告234例中、重度HIE伴振幅整合脑电图(aEEG)异常的足月新生儿在生后6h内即开始头部降温持续72h，维持直肠温度34～35℃，治疗组110例，常规对照组118例。结果亚低温对伴aEEG极严重改变的HIE患儿(46例)是无效的，而对伴aEEG不太严重改变的患儿(172例)是有效的。因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究，进一步的临床试验需要决定哪一类新生儿和哪一种亚低温方法更有效[10]。
3.通气策略和通气设备 (1)早产儿应考虑PEEP的作用或在复苏过程或复苏后予CPAP。(2)应用呼气末压力可保护对抗肺损伤，并改善肺顺应性和气体交换，绝大多数呼吸暂停早产儿可用1.96～2.45kPa(20～25cmH2O)压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则需更高的压力。(3)无足够的证据推荐适合的初始压力及呼吸频率。(4)在产房内超低出生体质量的早产儿使用CPAP，可减少气管插管需求，缩短机械通气的天数及减少产后使用类固醇。但国际协议较客观地认为，缺乏充分资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用CPAP。Probyn等[11]将孕妊125d幼羊20只随机分3组：(1)复苏囊无PEEP；(2)用5mL/kg潮气量加0.785kPa(8cmH2O)；(3)潮气量10mL/kg加0.785kPa(8cmH2O)，人工通气2h，结果10mL/kg组引起严重低碳酸血症，0.785kPa(8cmH2O)PEEP组氧合明显改善，对早产儿控制潮气量和PEEP可改善预后。通气设备：(1)可调节压力的T-组合复苏器，能用于新生儿尤是早产儿面罩-气囊正压通气。(2)提出一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时，喉罩呼吸道将提供有效的通气。
4.对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果Vain等对2514名婴儿随机对照试验比较结果：(1)胎粪吸入综合征(MAS)发病率未见明显差异(抽吸组：3.6%；不抽吸组：3.5%)。(2)对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异。提示可取消口腔吸引。对羊水胎粪污染的新生儿是否需气管内吸引，Wiswell等组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少MAS，2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例。二组MAS发生率分别为3.2%及2.7%，呼吸窘迫发生率分别为3.8%及4.5%，差异均无显著性。气管插管吸引并未减少MAS的发生。提出有活力的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿且无活力仍需行气管插管吸引胎粪。
5.窒息复苏检查和质量的评估方面应讲究实效 O′Donnell等采用回顾分析产房复苏录像122例次，其中经口气管插管31例60例次，观察不同层次医师气管插管成功率(用气流信号、二氧化碳检测及胸片核实)、导管插入气管的时间及不良反应。37/60例次62%成功，3组成功率和插入时间分别为：住院医师24%、(49±13)s，主治医师78%、(32±13)s，资深医师86%、(25±17)s。23例次不成功，13例次放弃未通过，10例次位置不正确。还观察到单用临床评价恶化时间需长，而用氧饱和度仪在插管操作一半时间内能监察到恶化。得出经验愈多，成功率愈大时间愈短，气流信号、CO2检测是测定气管导管的位置要比临床评价更好，需加强产房复苏新生儿的监察。Carbine等报告录像可用于新生儿窒息复苏质量的评估，其对100例次高危复苏儿进行录像，复苏人员均有新生儿复苏教程培训(NRP)合格证书，评估遵守NRP情况，结果有54%复苏违背NRP指南(包括吸引技术、给氧技术、面罩正压胸廓扩张差，再评估及用药等不适当，12例气管插管仅7例1次成功，4例在20s内完成，最长插管时间为50s)。因此，虽取得上岗证后还要不断更新知识及定期考核。
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